兒童支原體肺炎研究現(xiàn)狀綜述

摘要：感染肺炎支原體有可能導(dǎo)致上下呼吸道感染，兒童群體感染了肺炎支原體可能發(fā)生肺炎支原體肺炎，為了有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行及時的診斷和治療。本文就肺炎支原體的；流行病學(xué)、特點(diǎn)、診斷及治療進(jìn)行了綜述。

關(guān)鍵詞：支原體肺炎；呼吸系統(tǒng)；呼吸道感染

上世紀(jì)60年代初，肺炎支原體（MP）從人類原發(fā)性非典型肺炎患者的痰液中成功地分離培養(yǎng)出來。其做為一種不同于細(xì)菌及病毒、能夠自行繁殖的支原體之一，臨床中多見于兒童呼吸道感染。

1流行病學(xué)

肺炎支原體一般通過呼吸飛沫進(jìn)行傳播，1年均有可能發(fā)病，一般散在發(fā)病，進(jìn)入冬季后發(fā)病率比較高。相關(guān)資料顯示，住院統(tǒng)計(jì)的CAP患兒中有10%～20%感染MP，在門診中患兒感染比例是20%～40%[1]。根據(jù)張滌[2]等人的報道，小兒患有支原體肺炎占小兒非細(xì)菌性肺炎的30%以上，在各種病因發(fā)生肺炎中的比例達(dá)到1/10以上，密集人群當(dāng)中這一比例可達(dá)1/2。魯榮[3]報道，支原體肺炎發(fā)病率所占小兒肺炎的1/5，并且具有不斷上升的發(fā)展趨勢。根據(jù)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)，最近一些年來，MP的流行年齡一般的趨勢是低年齡化，臨床當(dāng)中不難發(fā)現(xiàn)嬰幼兒以及學(xué)齡前兒童MP感染的病例不斷攀升，需要提高關(guān)注。

2臨床特點(diǎn)

2.1呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 與其他肺炎相比，兒童MP呼吸道癥狀并無其他特別的顯著特征，一般就是發(fā)熱，表現(xiàn)出持續(xù)型高熱或弛張熱；干咳具有刺激性，痰液黏稠咳出困難；一些患兒可呈現(xiàn)出伴氣促、發(fā)組，早期的肺部體征一般不明顯，年長一點(diǎn)患兒伴隨出現(xiàn)胸痛；一些患兒在整個病程中并沒有明顯的干濕啰音，根據(jù)病情的發(fā)展，能夠逐漸發(fā)現(xiàn)細(xì)濕啰音、痰鳴音、喘鳴音等。嬰幼兒通常具有喘憋的體征，而臨床當(dāng)中喘息明顯的嬰幼兒，MP往往被錯誤診斷為呼吸道合胞病毒產(chǎn)生的毛細(xì)支氣管炎。

2.2肺外表現(xiàn) MP能夠借助于血行進(jìn)行播散，同時免疫機(jī)制共同參與，兒童患有MP的肺外損傷能夠擴(kuò)散到患者全身的神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肌肉、骨骼、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚粘膜等多個系統(tǒng)。肺外表現(xiàn)出來的顯著的MP往往被誤診，深入研究MP的肺外表現(xiàn)無疑對糾正其診斷有著積極的意義。

3 MP病原學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷

目前，關(guān)于MP病原實(shí)驗(yàn)診斷方法有：核酸檢測法、MP分離培養(yǎng)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)（PCR）抗原檢測法、血清學(xué)抗體檢查。臨床上普遍使用的方法是血清學(xué)抗體檢查診斷。人體在感染MP后就能夠產(chǎn)生特異性的IgM，IgG抗體。IgM抗體一般出現(xiàn)時間較早，在感染后1 w左右時間就能夠出現(xiàn)，在3～4 w左右時間達(dá)到高峰階段，之后就逐漸降低，以至在2～4個月左右就消失了。一般的MP感染的潛伏期是2～3 w，而通常患者在發(fā)生癥狀就診時，IgM抗體處于比較高的水平，所以，IgM抗體陽性一般可以做為急性期感染的診斷指標(biāo)之一。IgG產(chǎn)生的時間在IgM之后，時間在1個月左右達(dá)到高峰，時間可持續(xù)6個月左右，所以IgG對MP感染早期診斷的作用并不顯著，但可以作為回顧性診斷以及流行病學(xué)調(diào)查。單克隆抗、PCR、體基因探針等檢測呼吸道分泌物中毒抗原及DNA，敏感性、特異性高，然而由于其存在操作比較復(fù)雜等問題，嚴(yán)重限制了廣范圍的推廣。MP的分離培養(yǎng)以及鑒定是支原體的重要準(zhǔn)則，然而由于MP培養(yǎng)周期較長，需7～10 d，作出判定需3～4 w的時間，另外對其的培養(yǎng)條件也比較嚴(yán)格，因而對臨床診斷及治療效果不明顯。

4治療

4.1抗生素治療 由于MP結(jié)構(gòu)不存在細(xì)胞壁，在治療MP感染過程當(dāng)中，應(yīng)正確選擇可以干擾及抑制微生物蛋白質(zhì)合成的一些藥物，比如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類。四環(huán)素類和喹諾酮類使用能夠?qū)和a(chǎn)生部分消極的影響，前者能夠?qū)е聝和例X黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不完全，潛在發(fā)生齲齒的因素，多用于>8歲的MP患兒，后者對兒童骨骼的正常發(fā)育有消極作用，能夠引起軟組織損傷及軟骨病，臨床當(dāng)中，一般使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行治療。根據(jù)當(dāng)前國內(nèi)臨床的應(yīng)用，一般選擇羅紅霉素、紅霉素、克拉霉素及等阿奇霉素，這幾類藥物對支原體表現(xiàn)出很高的敏感性[4]。國內(nèi)外臨床廣泛采用的治療方案是抗生素序貫療法，然而通過大環(huán)內(nèi)酯類序貫療法治療MP感染目前還沒有廣泛形成一致的標(biāo)準(zhǔn)，一般只是經(jīng)驗(yàn)性治療。國內(nèi)外一些研究者認(rèn)為，想要取得積極的治療效果，應(yīng)當(dāng)同時考慮到細(xì)胞內(nèi)藥物濃度和MP感染藥物的血藥濃度的平衡關(guān)系，根據(jù)這一要求，臨床當(dāng)中若采取相對血藥濃度較高的紅霉素和阿奇霉素序貫療法進(jìn)行治療，可以取得較高層次的效果[5]。一般的方法就是先靜滴紅霉素10 d 左右，接著口服阿奇霉素3 d，停用 4 d 作為1個療程，按照這一療程進(jìn)行反復(fù)使用達(dá)到3個療程。陳永香[6]報道使用此序貫治療方法治療 MP 肺炎患兒 45例，患兒退熱時間、咳嗽緩解時間及肺部啰音減輕時間都明顯得到縮減，臨床癥狀顯著改進(jìn)；陳永香報道42例患兒通過序貫療法進(jìn)行治療，其中顯效有38 例，有效有4例，總有效率達(dá)100%。

目前國內(nèi)外有研究證實(shí)，MP為生存而在其結(jié)構(gòu)、形態(tài)及代謝等幾個方面具有一系列的變化，特別是隨著耐藥基因的出現(xiàn)，讓其對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有一定的耐藥反應(yīng)，這對對抗MP 感染的治療具有一定的阻礙作用。所以對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素菌株耐藥的作用機(jī)制的進(jìn)一步研究對于臨床上合理選擇用藥、抗生素的更新?lián)Q代均具有重要意義。

4.2免疫治療 目前對于MP感染的免疫治療，可以劃分為有特異性以及非特異性免疫防治。特異性治療重點(diǎn)是針對MP感染使用不同的特異性疫苗。非特異性治療重點(diǎn)是使用不同的免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)行調(diào)節(jié)由MP感染產(chǎn)生的機(jī)體免疫功能紊亂的狀態(tài)。根據(jù)張秀珍[7]等人報道，MP表面P1蛋白有可能成為有效疫苗用于預(yù)防 MP 感染，但這需要進(jìn)一步仍有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐的證實(shí)和相關(guān)理論的深入研究。非特異性的免疫防治方法重點(diǎn)是免疫抑制劑以及免疫調(diào)節(jié)劑。國內(nèi)蔣卉男[8]等通過使用免疫調(diào)節(jié)劑匹多莫德治療難治性支原體肺炎患兒，結(jié)果證實(shí)，該藥有對于提高 T 淋巴細(xì)胞數(shù)量、增強(qiáng) CD4+輔助性T細(xì)胞功能具有十分重要的作用，對于MP肺炎兒童的恢復(fù)以及最大程度減少復(fù)發(fā)有一定的積極影響。然而，如果僅僅是依靠補(bǔ)充或者阻斷某種或某些細(xì)胞因子，有可能適得其反，造成干擾機(jī)體自身的免疫反應(yīng)，從而會造成更加嚴(yán)重的損害。所以，目前關(guān)于細(xì)胞因子在MP感染中的使用以及方式，還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

4.3腎上腺皮質(zhì)激素治療 腎上腺皮質(zhì)激素治療一般應(yīng)用于重癥患兒的治療。兒童重癥支原體肺炎常結(jié)合并胸腔積液、肺不張，而肺外并發(fā)癥常見于心肌及肝功能受損，抗炎療效不佳者結(jié)合使用腎上腺皮質(zhì)激素及丙種球蛋白能夠取得積極的療效[9]。在治療難治性小兒肺炎支原體肺炎過程當(dāng)中，實(shí)時在反應(yīng)的極期加用腎上腺皮質(zhì)激素或大劑量丙種球蛋白，或者可以并用利福平，根據(jù)癥狀以及病變范圍，把療程時間延長至4～6 w，在延長這一過程中應(yīng)該適當(dāng)減少使用的劑量。

4.4纖維支氣管鏡治療 肺炎支原體肺炎合并肺不張或胸膜炎常見于>3歲兒童，一些兒童可能伴有有細(xì)菌感染，一些兒童在發(fā)病2 w后支原體抗體才呈現(xiàn)出陽性，對于高熱伴腹痛或胸痛的兒童應(yīng)當(dāng)檢查是否合并胸膜炎，B超提示積液量在 40 mm 左右，排除了對支原體感染以及其他對癥治療外，采用纖維支氣管鏡介入治療，能夠最大提高肺不張復(fù)張的成功率，早期使用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，能促進(jìn)肺復(fù)張，改善預(yù)后，可以有效地減少后遺癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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[9]張靜，李衛(wèi)國，周緯等.兒童重癥肺炎支原體肺炎60例臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2012，23（4）：458-460.

編輯/張燕