人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動脈缺血27例臨床分析

摘要：目的 探討人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動脈缺血的臨床效果。方法 回顧性分析27例經(jīng)人工血管旁路移植手術(shù)治療下肢動脈缺血患者的臨床資料，對其術(shù)前及術(shù)后患者癥狀、體征及踝/肱指數(shù)以及CTA檢查結(jié)果，進(jìn)行比較和分析。結(jié)果 所有患者肢體癥狀與體征明顯改善，術(shù)后24～48 h內(nèi)肢體遠(yuǎn)端皮溫明顯升高。術(shù)后檢查患者踝/肱指數(shù)（0.63±0.19）較術(shù)前（0.35±0.13）明顯提高，P<0.05有顯著性差異。術(shù)后所有患者CTA檢查，發(fā)現(xiàn)移植血管管腔通暢，患側(cè)下肢血供改善。結(jié)論 人工血管旁路移植術(shù)能有效改善下肢動脈血液循環(huán)通路，解除患者病痛，手術(shù)注意結(jié)合患者情況，個體化治療。

關(guān)鍵詞：人工血管；旁路術(shù)；下肢動脈缺血

外周動脈狹窄與閉塞引發(fā)嚴(yán)重的下肢動脈缺血甚至遠(yuǎn)端潰瘍或壞死，常見原因有動脈硬化、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病等，有時繼發(fā)于外傷，給患者生活帶來很大痛苦；傳統(tǒng)保守治療失敗后采取血管移植術(shù)，我科自2009年9月～2013年12月應(yīng)用人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動脈缺血患者共27例，效果良好，今就其臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組27例患者男21例，女6例，年齡55～83歲，平均72.6歲。病史1個月～3.6年，平均17月。根據(jù)Fontaine缺血分期將患者分類，其中Ⅱ期間歇性跛行50～200m13例；Ⅲ期靜息痛23例；Ⅳ期肢體遠(yuǎn)端破潰及壞死10例，其中足跟及足底潰爛各1例，余8例均為足趾壞疽。患者合并高血壓18例，冠心病7例，糖尿病15例，腦梗死12例。術(shù)前踝/肱指數(shù)0～0.42（0.35±0.13）。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前化驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝、血生化；輔助檢查：心電圖、胸腹透等；輔助檢查：下肢彩色多普勒檢查、全身CT血管造影（CTA），部分患者核磁共振血管造影（MRA），明確病變部位及程度。17例患者存在髂動 脈重度狹窄或閉塞，21例患者股淺動脈長段或多節(jié)段的閉塞或重度狹窄，7例病變累及小腿動脈，動脈壁毛糙、增厚，多數(shù)可見斑塊形成，1例患者小腿遠(yuǎn)端動脈均顯影差，1例患者為骨盆骨折髂總動脈斷裂。

1.2.2材料 為德國貝朗公司生產(chǎn)的外帶支撐環(huán)膨體聚四氟乙烯（ePTEE）人工血管，直徑6～8 mm，長度45～70 cm，吻合線為美國戈爾公司生產(chǎn)的專用人工血管縫合線。

1.2.3旁路移植手術(shù)方法 ①髂動脈閉塞行主-股動脈旁路術(shù)3例，髂-股動脈旁路1例，股-股動脈旁路3例，其中髂動脈狹窄者給予腔內(nèi)成形或球囊擴(kuò)張術(shù)；②股淺動脈閉塞者行股-腘動脈旁路術(shù)17例；③髂動脈斷裂者行股-股動脈旁路術(shù)1例；④復(fù)合病例髂總、股淺、小腿動脈閉塞及狹窄者行股-股、股-腘動脈序貫旁路術(shù)2例。小腿遠(yuǎn)端動脈流出道狹窄者給予球囊擴(kuò)張，其中1例遠(yuǎn)端流出道動脈內(nèi)纖維條索狀組織貫穿。

1.3術(shù)后治療 術(shù)后患者常規(guī)給予抗生素，低分子肝素應(yīng)用10～12 d，靜脈點滴肝素鈉3 d劑量控制為0.4 U入500 mL生理鹽水中，滴數(shù)為15滴/min。出院后口服華法令并檢測凝血酶原時間已調(diào)整用藥。同時積極控制血壓、血糖、血脂，降低動脈硬化易患因素。患者創(chuàng)面術(shù)后換藥，對于干性壞疽足趾術(shù)中不予截除，待下肢血運改善后自行脫落愈合。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 所有結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對患者術(shù)前與術(shù)后踝/肱指數(shù)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本組病例治療均獲成功，27條肢體癥狀與體征明顯改善，患者術(shù)后當(dāng)日夜靜息痛緩解，術(shù)后24～48 h內(nèi)肢體遠(yuǎn)端皮溫明顯升高。術(shù)后檢查患者踝/肱指數(shù)（0.63±0.19）較術(shù)前（0.35±0.13）明顯提高，術(shù)后患肢創(chuàng)面愈合，所有患者術(shù)后CTA檢查，發(fā)現(xiàn)移植血管管腔通暢，患側(cè)下肢血供改善。本組病例均獲隨訪，其中2例術(shù)后出現(xiàn)切口淋巴漏，經(jīng)換藥切口愈合；1例感染，為糖尿病患者，術(shù)后換藥創(chuàng)面愈合，3 w后患肢溫度下降，靜息痛出現(xiàn)，復(fù)查血管閉塞，給予介入治療取栓，血管再通?；颊咝g(shù)后隨訪最長4年，給予彩超檢查，血管仍通暢；隨訪最短時間2個月；2例分別于術(shù)后7個月和19個月發(fā)現(xiàn)人工血管閉塞，行人工取栓，血管再通；1例患者于術(shù)后2年死于心力衰竭。術(shù)后2年平均血管通暢率為88.9%。

3討論

慢性下肢動脈缺血可以導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端血供障礙，導(dǎo)致患肢疼痛、破潰，甚至壞死，傳統(tǒng)治療方式采用的是中藥或中西藥或中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療，但是效果均不理想[1]，目前治療該疾病的方法有外科血管移植及介入腔內(nèi)治療，血管腔內(nèi)介入治療適用于大中動脈的短段狹窄或閉塞病變[2]；針對血管移植材料有人工血管及自體血管組織，自體大隱靜脈被認(rèn)為是最理想的動脈移植材料，但有時由于各種原因如已被切除、患者不能耐受過長時間手術(shù)或者自體血管長度不夠不能被選用，所以人工血管就成了替代的移植材料。

3.1針對手術(shù)方法的選擇，目前手術(shù)方式有二 ①解剖途徑術(shù)式就是指主-股動脈旁路術(shù)和髂-股動脈旁路術(shù)、股-腘動脈旁路術(shù)，該術(shù)式符合正常人體解剖及血流動力學(xué)結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期通暢率較高，本組解剖途徑手術(shù)患者目前隨訪時間較短，最長為4年，目前血管通暢，暫時無移植血管閉塞病例，有待于遠(yuǎn)期隨訪。由于此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，對年老體弱、全身狀態(tài)較差者有相當(dāng)風(fēng)險，本組入選病例主要患者為年齡偏小，合并基礎(chǔ)病癥狀較輕者，術(shù)前評估患者能耐受手術(shù)治療。②解剖外途徑術(shù)式就是指腋-股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)及股-股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，適合高危老年患者；此術(shù)式入選病例患者為年齡>70歲，合并心腦肺腎重要器官病變，原則解剖外途徑的術(shù)式是合適的，在此手術(shù)前必須了解患者健側(cè)股動脈的情況，了解股動脈有無狹窄，如有狹窄給予球囊擴(kuò)張或腔內(nèi)成形書術(shù)，再行血管轉(zhuǎn)流術(shù)。該術(shù)式主要并發(fā)癥為人工血管血流不暢[3]，術(shù)中注意盡量讓人工血管符合生理狀態(tài)，避免血管移植物扭曲成角，形成血栓，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.2手術(shù)要點 ①無論解剖旁路術(shù)還是解剖外旁路術(shù)，治療效果上取決于遠(yuǎn)端流出道及手術(shù)前肢體的情況[4]，所以術(shù)前首先了解流出道是否通暢，手術(shù)時先探查遠(yuǎn)端血管，若管腔完好，則說明流出道通暢，本組手術(shù)中1例患者遠(yuǎn)端流出道動脈內(nèi)纖維條索狀組織貫穿，術(shù)中給予內(nèi)膜剝脫，同時應(yīng)用取栓導(dǎo)管擴(kuò)張，術(shù)后血管造影可見肢體遠(yuǎn)端動脈血供改善，患者術(shù)后靜息痛消失，目前患者術(shù)后13個月，隨訪血管仍通暢。②對于解剖外途徑手術(shù)，注意手術(shù)時橫跨兩股動脈的人工血管盡量符合生理狀態(tài)，健側(cè)即流入道吻合口高于流出道吻合口，吻合口位于股動脈的內(nèi)側(cè)，注意吻合角度，避免血管扭曲。③有文獻(xiàn)報道動脈周圍游離本身可導(dǎo)致一定程度的內(nèi)膜增生，所以術(shù)中操作盡量縮短游離動脈的長度[5]。④對于跨關(guān)節(jié)血管移植，注意應(yīng)用戴支撐環(huán)的人工血管，可以避免血管扭曲變形。

3.3并發(fā)癥分析 術(shù)后早期吻合口狹窄多為操作不當(dāng)，而術(shù)后晚期的吻合口狹窄多為吻合口內(nèi)膜增生所致[6]。本組病例中1例患肢3 w后出現(xiàn)人工血管血栓形成，血管閉塞，給予介入治療取栓，血管再通；2例分別于術(shù)后7個月和19個月發(fā)現(xiàn)人工血管閉塞，行人工取栓，血管再通。移植物感染為致命并發(fā)癥，本組1例患者感染，為糖尿病患者，所以注意患者圍手術(shù)期的抗感染治療，同時控制基礎(chǔ)合并癥?；颊咝g(shù)中肝素化及術(shù)后抗祛聚治療也十分關(guān)鍵。

4結(jié)論

綜上所述，下肢動脈慢性缺血患者術(shù)前應(yīng)詳細(xì)查體，根據(jù)患者病變部位及程度，制定詳盡的手術(shù)方案，術(shù)中應(yīng)用合適的血管移植物及細(xì)致的操作對手術(shù)成功起到事半功倍的作用；下肢動脈缺血是一種全身性疾病，術(shù)后兼顧患者基礎(chǔ)病，注意控制血壓、血糖、血脂，加強(qiáng)各項指標(biāo)的檢測，及時發(fā)現(xiàn)和治療各種并發(fā)癥，提高移植血管通暢率。

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編輯/張燕