慢性充血性心力衰竭兩種補鈉方法的臨床研究

摘要：目的 評價兩種補鈉方法在慢性心功能不全治療過程中的運用。方法 選擇2011年7月～2013年10月我院心血管內(nèi)科261例慢性心功能不全的患者，隨機分為兩組，低鹽飲食加低鈉時補充高滲鹽水組126例，普食加常規(guī)補充生理鹽水組135例。結(jié)果 兩組治療前后血鈉濃度及NT-BNP變化無明顯區(qū)別，但低鈉飲食組治療過程中補充高滲鹽水次數(shù)明顯增加。結(jié)論 在慢性心功能不全使用利尿劑的情況下，普食加常規(guī)補充生理鹽水能減少低鈉血癥的發(fā)生，不會加重水鈉儲留，與低鈉飲食再補充高滲鹽水的臨床療效沒有區(qū)別。

關(guān)鍵詞：慢性充血性心力衰竭；補鈉方法；臨床研究

慢性心功能不全的患者常常伴有低鈉血癥，在電解質(zhì)紊亂中低鈉血癥被認為是心功能不全死亡的預(yù)測指標(biāo)[1-2]，低鈉血癥發(fā)生的原因有多個方面：限鈉的攝入，患者在醫(yī)生護士的安排下采用低鹽飲食；利尿劑的應(yīng)用，尿液排泄增加，鈉排泄亦相應(yīng)增加；心衰時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致水鈉儲留，形成稀釋性低鈉血癥等[3-4]。低鈉血癥也會影響利尿的效果：低鈉導(dǎo)致醛固酮的分泌增加，促進遠曲小管和集合管對鈉的重吸收，水的重吸收增加；水鈉濾過較低，腎近曲小管對水鈉的重吸收亦相應(yīng)增加；遠曲小管水鈉減少，水的排出亦減少。因此，有必要保持鈉離子相對平衡，有的采取邊補鈉邊利尿的原則.心功能隨之改善[5]。多種病例伴有低鈉血癥，本研究對慢性心功能不全患者利尿的同時采用低鈉時補鈉和常規(guī)補鈉兩種方法，低鈉時補鈉的患者為低鹽飲食，常規(guī)補鈉的患者飲食為普食，觀察兩組方法對心功能不全治療的療效，為臨床心功能不全水鈉儲留時補鈉方法提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年7月～2013年10月我院心血管內(nèi)科的慢性心功能不全的患者261例，低鈉時補充高滲鹽水組126例 ，其中高血壓性心臟病42例，缺血性心臟病48例，擴張性心肌病19例 ，瓣膜性心臟病7例， 糖尿病性心肌病10例 ，合并胸腔積液20例，合并肝功能異常87例，合并腎功能異常52例，合并心律失常57例。常規(guī)補充生理鹽水組135例，其中高血壓性心臟病35例，缺血性心臟病59例，擴張性心肌病11例 ，瓣膜性心臟病 9例 ， 糖尿病性心肌病 21例 ，合并胸腔積液19 例，合并肝功能異常78例，合并腎功能異常45例，合并心律失常35例。兩組患者都伴有呼吸困難，雙肺濕羅音及雙下肢水腫。兩組患者特征比較無明顯差異。所有患者常規(guī)口服擴血管藥物如ACEI類、鈣拮抗劑、抗血小板藥物如腸溶阿司匹林、調(diào)脂藥物如阿托伐他汀等，輔助檢查包括胸片提示心臟擴大和（或）肺門擴大及肺充血表現(xiàn)、心臟彩超提示射血分數(shù)<35%，NT-proBNP測定符合心功能不全。

1.2方法 患者入院后，常規(guī)檢測三大常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，血糖血脂，B型腦鈉肽，胸片，心臟彩超，腹部B超等，隨機分為兩組，所有患者常規(guī)利尿（包括口服和泵入利尿劑如速尿），口服擴血管藥物如ACEI類、抗血小板藥物如阿司匹林、調(diào)脂藥物如阿托伐他汀等藥物。記24h出入水量和測體重變化。間斷補鈉組要求患者低鹽飲食，血鈉正常時輸液只補充葡萄糖，每天檢測電解質(zhì)，血鈉121～130 mmol/L時補充2.72%鹽水250 mL（生理鹽水200 mL+10%50 mL），血鈉≤120 mmol/L時補充2.72%鹽水500 mL（生理鹽水400 mL+10%100 mL）。常規(guī)補鈉組要求患者普通飲食，每天按輸液比例補充生理鹽水，必要時再按上述標(biāo)準(zhǔn)補充2.72%鹽水。

1.3觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組血清鈉濃度、補鈉的次數(shù)及NT-PROBNP的變化。血清鈉改善是指從重度低鈉到中度低鈉，或從中度低鈉到輕度低鈉，或從輕度低鈉到正常血清鈉濃度。NT-proBNP的變化提示心功能改善的程度。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 spss 10.0統(tǒng)計軟件進行分析，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異顯著，P<0.01為差異非常顯著。

2結(jié)果

2.1不同輸液方法血鈉的濃度變化，見表1。

2.2不同輸液方法NT-proBNP變化及補鈉次數(shù)，見表2。

分析表明，兩組補鈉方法比較：補鈉后血鈉濃度均明顯提高，治療前后血鈉濃度及NT-proBNP組間比較無明顯差別，P>0.05；兩組補鈉方法治療后NT-proBNP較前均明顯好轉(zhuǎn)， 但治療過程中兩組補10%鹽水次數(shù)有明顯區(qū)別。

3討論

慢性心功能不全的綜合治療中利尿是很主要的一個方面，但是利尿可能導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生，低鈉患者住院時間多延長[7]。然而，低鈉時補鈉往往較慎重，因容易導(dǎo)致血容量的增加，加重心功能不全，所以藥物常常以葡萄糖輸液配伍，因此，臨床上常常發(fā)生以低鈉為主要表現(xiàn)的水鈉儲留。但是，低鈉血癥患者心功能不全難于控制：①低鈉血癥由于體液向周圍組織滲透，周圍水腫加重，血容量減少容易形成低血壓，造成患者血壓偏低但周圍組織水腫加重的局面。②低鈉時利尿劑的效果不佳，周圍組織和血管滲透壓達到一個新的平衡，水鈉儲留增加，加重心功能不全，腎灌注進一步減少，形成頑固性心力衰竭。目前還沒有專門針對心力衰竭合并低鈉血癥的治療指南，因此，心功能不全利尿時常規(guī)飲食加補鈉鹽會不會形成高鈉血癥及加重心功能不全，就是我們關(guān)注的重點。

本研究說明在充血性心力衰竭的患者利尿的治療過程中，常規(guī)的補充鈉鹽比低鈉時再補充鈉鹽的治療效果無明顯差別，并且無一例發(fā)生高鈉血癥；并且，在治療過程中，低鹽飲食組補高滲鹽水次數(shù)明顯增加，進一步說明心功能不全患者在利尿的同時普食加常規(guī)靜脈補充適量生理鹽水是安全的，不會加重水鈉儲留，并能減少低鈉血癥的發(fā)生，在臨床治療中應(yīng)引起足夠的重視。

4結(jié)論

心功能不全的患者在利尿的過程中往往伴有低鈉血癥，治療時應(yīng)保持鈉離子平衡，不應(yīng)嚴格限鈉。本研究表明，在利尿的情況下，普食及常規(guī)補充生理鹽水能減少低鈉血癥的發(fā)生，且不會加重水鈉儲留，對心功能恢復(fù)無影響，與低鈉飲食再補充高滲鹽水的臨床療效沒有區(qū)別。這也提示，不必刻意的強調(diào)低鹽飲食和輸液時使用葡萄糖水配伍，對慢性心功能不全的治療有著深刻的意義。

參考文獻：

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編輯/張燕