嚴重胸腹外傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者的護理探討

摘要：目的 探討嚴重胸腹外傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者的護理方法和效果。方法 選擇2012年3月～2014年3月，嚴重胸腹外傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者78例，在治療的同時加強肺保護性通氣護理，比較護理前后的效果。結(jié)果 78例患者救治成功73例（93.59%），死亡5例（6.41%）。呼吸機脫機時間平均（6.28±1.31）d。無肺水腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 加強護理和保護性肺通氣能縮短嚴重胸腹外傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣時間，減少肺損傷，降低病死率。

關(guān)鍵詞：嚴重胸腹外傷；急性呼吸窘迫綜合征；護理

嚴重胸腹外傷患者易合并急性呼吸窘迫綜合征，機理是因失血過多引起組織細胞灌注不足，導(dǎo)致細胞變性壞死，后期發(fā)展為低氧血癥[1]，典型表現(xiàn)是進行性呼吸窘迫，該病病情變化快、預(yù)后差，如及時治療護理，會降低患者死亡率?，F(xiàn)以本病的護理要點及護理效果為研究課題，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年3月～2014年3月，嚴重胸腹外傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者78例，男68例，女10例，男：女約7：1，年齡26～72歲，平均（50.2±3.1）歲。損傷原因：車禍中沖撞壓砸傷46例，高處墜落墮積傷11例，斗毆中銳器致傷21例。合并損傷類型：連枷胸20例，血氣胸12例，肺挫傷13例，支氣管斷裂2例，膈肌破裂4例，顱腦損傷2例，四肢和軀干部位骨折25例。發(fā)生ARDS（呼吸窘迫綜合癥）時間在傷后24～72h，平均（42.2±2.7）h。

1.2方法 治療方法：肺保持開放，進行抗休克治療，積極采用胸腔閉式引流術(shù)、開腹術(shù)等處理合并傷。在治療基礎(chǔ)上，經(jīng)氣管插管16例，氣管切開插管建立人工氣道71例。所有患者采用壓力支持通氣模式配合同步間歇指令，行保護性肺機械通氣。潮氣量：6～10mL/kg；呼吸頻率：18～24次/min；氧濃度：（40～60）%；血氧飽和度：超過90%；動脈血氧分壓：75mmHg以上；動脈血二氧化碳分壓：40mmHg以下；呼氣末正壓5～10cmH2O。根據(jù)患者血氣監(jiān)測情況隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)[2]。

護理方法：做好解釋工作，了解患者需要。準確記錄呼吸機各項參數(shù)，參數(shù)異常及時告知醫(yī)生。24h監(jiān)測體溫、心率、血壓等生命體征，記錄痰、尿、引流液的量、性質(zhì)，隨時可以提供準確的數(shù)據(jù)。控制液體輸入量，及輸注速度，遵醫(yī)囑用藥。定時翻身、叩背、吸痰，加強氣道濕化，嚴格無菌操作。加強營養(yǎng)支持，靜脈輸注或鼻飼的方法，補充身體需要的營養(yǎng)物質(zhì)，防低蛋白血癥和氮-水電解質(zhì)失衡，加強呼吸道、口腔衛(wèi)生管理，保證各輸注管路的無菌操作和暢通，防感染增加抗病能力[3]。

2 結(jié)果

78例患者救治成功73例（93.59%），死亡5例（6.41%）。存活患者的呼吸機脫機時間平均（6.28±1.31）d。無肺水腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

嚴重胸腹外傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者治療過程中最重視的是解除呼吸窘迫，在病情觀察和急救過程中，呼吸窘迫癥狀常被傷情掩蓋，需要早期發(fā)現(xiàn)，積極預(yù)防。

減少ARDS對肺損傷的關(guān)鍵是加強護理，首先是建立靜脈通路，補液、補血，糾正失血和休克。保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，及時吸痰。保持持續(xù)、高濃度吸氧，每15min監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)血氣分析值調(diào)整氧濃度和氧流量。需要注意的是部分患者胸腔有開放性傷口，應(yīng)使開放氣胸閉合，如果是張力性氣胸，要在第2肋間與鎖骨中線交會處插入針頭，吸出多余氣體，減輕胸腔內(nèi)壓，完成后閉式穿刺引流。如果發(fā)現(xiàn)反常呼吸運動，用胸帶包扎固定胸部[4]。

應(yīng)用呼吸機可以糾正低氧血癥，是ARDS救治的關(guān)鍵，同時對連枷胸等合并癥患者胸壁有內(nèi)固定作用。應(yīng)用呼吸機后氣道分泌物增多，及時吸痰，如果無法控制，盡早氣管切開。本次研究中，呼吸模式選用的是壓力支持通氣模式配合同步間歇指令，行保護性肺機械通氣，潮氣量、吸氧濃度、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置都以防止肺萎縮為前提，應(yīng)用后肺順應(yīng)性提高，肺內(nèi)分流減少，功能殘氣量增加，所以沒有發(fā)生肺水腫。

機械通氣中嚴密觀察生命體征，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，因ARDS患者過早撤機未康復(fù)的肺泡容易重新萎陷，而再度萎陷的肺泡重新擴張比較困難，所以本次在撤機時采用保護性方法，逐漸降低氧濃度和流速，待血氣分析值完全恢復(fù)正常并維持穩(wěn)定一段時間后正式脫機，所以患者治療效果較好。

此次護理另一重點是對氣管切開后的護理，肺挫傷肺的順應(yīng)性降低，氣管切開后呼吸道失去屏障防御能力，抵抗力下降，都容易引起肺部感染。此時護理應(yīng)加強口腔和氣道護理，保持口腔清潔濕潤，及時吸出內(nèi)分泌物，加強氣管霧化、濕化，及時吸痰，避免氣道濕化不足，痰液過度黏稠不易吸出。操作嚴格無菌進行，吸痰后用生理鹽水滴入氣管，如痰液培養(yǎng)陽性，給予慶大霉素控制感染。

許多胸腹部創(chuàng)傷嚴重的患者損傷大出血后易引起休克，休克也加速ARDS發(fā)展和惡化，因此要監(jiān)測血壓、心率變化，記錄液體出入量和每小時尿量，及時輸液、輸血，補充丟失的血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正休克。可根據(jù)中心靜脈壓計算液體輸入量，注意晶體、膠體比例，防止輸液過多造成肺水腫。適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑，利于改善肺水腫，減少惡化ARDS的危險因素。

胸腹創(chuàng)傷術(shù)后多留置各種引流管，包括輸液管、輸血管、胃管、引流管、導(dǎo)尿管等，各管路要妥善固定，防止脫落、松動、扭轉(zhuǎn)和疊壓，導(dǎo)致不通暢，也要注意各引流管的液體平面與體位的關(guān)系，避免引流液逆流，引起感染。護理時定時沖洗、更換胃管、導(dǎo)尿管，擠壓引流管，輔助排除胸腹腔內(nèi)的積血積液和空氣，根據(jù)引流液色質(zhì)變化，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血。本病患者心理負擔(dān)大，易產(chǎn)生人機對抗，護理時應(yīng)安慰和解釋，使患者理解后積極配合治療，如疼痛嚴重，可適當給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑或肌松劑，降低機械通氣帶來的不適[5]。

如果患者胃腸道功能沒有障礙，盡量以腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主，如果患者消化機能障礙，則先腸外營養(yǎng)支持再改為腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持能提高患者免疫力，改善呼吸肌力量。

嚴重胸腹傷患者多數(shù)胸腹腔內(nèi)臟破裂，基本都合并大出血，甚至破壞胸廓完整性造成連枷胸，一般24h內(nèi)發(fā)展為ARDS，機械通氣是治療的重要手段，加強機械通氣過程的護理，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]李秀娟.嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者的的護理措施分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（8）：326-327.

[2]李鳳云，譚曉駿，趙志菲.肺保護性通氣治療嚴重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的護理體會[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（10）：1645-1646.

[3]段翠香，張雅賢.1例嚴重胸腹外傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者的護理[J].家庭護士，2007，5（10）：91-92.

[4]劉瑤，張義玲.無創(chuàng)正壓機械通氣治療急性重癥胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者的護理[J].護理研究，2011，25（9）：2390-2392.

[5]張文英，王建清，魏雁濤.嚴重胸腹部復(fù)合傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者的護理[J].全科護理，2009，7（12）：3217-3218.

編輯/哈濤