40例復發(fā)性肛瘺臨床診療體會

摘要：目的 探討復發(fā)性肛瘺的診療對策。方法 對40例復發(fā)性肛瘺患者分析病因及個體化治療。結(jié)果 34例一次手術痊愈；3例炎癥性腸病患者，一期控制腸道炎癥，肛周局部引流，二期手術痊愈；2例肺外結(jié)核患者行手術及抗結(jié)核治療后痊愈；1例骶前囊腫外院不當手術后合并形成高位肛瘺患者，治療后無效，行高位掛線引流保守治療。結(jié)論 復發(fā)性肛瘺病因復雜，臨床完善的術前檢查，合理的個性化治療是保證診治成功的關鍵。

關鍵詞：復發(fā)性肛瘺；病因分析；治療對策

Abstract：Objective To study the recurrent anal fistula and treatment countermeasures. Methods 40 cases of patients with recurrent anal fistula analyze the etiology and individual treatment. Results 34 cases by surgery； 3 cases of inflammatory bowel disease， a phase control intestinal inflammation and crissum local drainage， phase ii by surgery； 2 cases of extrapulmonary tuberculosis patients after surgery and anti-tuberculosis treatment cured； 1 case of sacral cyst outer court before joined to form a high anal fistula patients after the operation， improper treatment is invalid， hanging line drainage line high conservative treatment. Conclusion The recurrent cause complex anal fistula， clinical perfect preoperative examination， reasonable individualized treatment is the key to successful treatment.

Key words：Recurrent anal fistula； Cause analysis； Treatment countermeasures

臨床上將肛瘺手術后6個月原手術部位復發(fā)或者創(chuàng)面一直不愈合的肛瘺，稱為復發(fā)性肛瘺。肛瘺因為其病因病理，診斷相對容易，治療相對困難，尤其是高位復雜性肛瘺，臨床術后復發(fā)率高?，F(xiàn)將我科收治的40例復發(fā)性肛瘺患者進行總結(jié)分析，探討臨床診治復發(fā)性肛瘺的對策。

1資料與方法

1.1一般資料 選取40例復發(fā)性肛瘺患者為研究對象，所有患者均符合復發(fā)性肛瘺診斷標準，且所有患者均無嚴重的肝、腎等重要臟器的嚴重疾病，無過敏史及其他嚴重疾病。其中男性31例，女性9例，年齡25～58歲，病程1～9年，其中低位肛瘺5例（3例合并炎癥性腸病、2例合并肺外結(jié)核）（12.5%），高位肛瘺35例（87.5%）。既往1次手術患者28例（70%），2次手術10例（25%），3次手術2例（5%）。所有患者的年齡、性別、病史、病程等一般資料無顯著性差異，具有可比性。

1.2治療原則 由于復發(fā)性肛瘺患者既往有肛周手術史，尤其是高位復雜性肛瘺患者，手術損傷相對大，所以再次手術后肛瘺的治愈率及肛門功能的保護都是同樣重要。復發(fā)性肛瘺患者病因、臨床癥狀表現(xiàn)相差較大，沒有統(tǒng)一的治療方法，但我們認為，以下幾個治療原則應該被遵守：①肛瘺內(nèi)口的正確處理：這是早就形成的共識。②瘺管壁（主管及支管）及殘腔的切除或充分引流，臨床術前直腸腔內(nèi)超聲及肛周螺旋CT三維重建的重要性就在于此。③肛門功能的保護，包括括約肌及肛周神經(jīng)保護。

2結(jié)果

34例患者一次手術痊愈，均為高位肛瘺；3例炎癥性腸病患者（1例為克羅恩病、2例為潰瘍性結(jié)腸炎），一期控制腸道炎癥反應，以控制大便次數(shù)為首要目的，肛周局部的充分引流，給以掛線及換藥治療，二期手術痊愈；2例肺外結(jié)核患者行手術及抗結(jié)核治療后痊愈；1例骶前囊腫患者于外院行手術治療，誤診為高位肛瘺，手術選擇不當，3次手術后形成骶前囊腫合并高位肛瘺，因囊腫位置偏深，3次手術后囊壁完整性破壞，肛周組織層次破壞，術后治療后無效，現(xiàn)行高位掛線引流保守治療。

3討論

3.1病因分析 多數(shù)的復發(fā)性肛瘺因為內(nèi)口及瘺管的處理不當而引起的。①內(nèi)口處理不當則會引起復發(fā)。內(nèi)口的正確處理包括術前明確內(nèi)口位置、數(shù)量、有無明確內(nèi)口以及內(nèi)口臨近上皮及黏膜是否病變。我們認為，多數(shù)高位肛瘺內(nèi)口的切開是完全不夠的，應該強調(diào)內(nèi)口以及內(nèi)口臨近病變組織的切除。因為反復發(fā)作的肛瘺，其內(nèi)口臨近組織多有病變。②瘺管壁（主管及支管）及殘腔的切除或充分引流引起復發(fā)。臨床上肛腸醫(yī)師多注重肛瘺內(nèi)口的處理，往往忽視瘺管壁及殘腔的處理，或者說對瘺管及殘腔處理的不完全。我們認為只是肛瘺復發(fā)很重要的原因。高位復雜性肛瘺，瘺管多較深，走形不規(guī)則，多次手術患者容易留有殘腔。如果術前檢查不清，術中手術者害怕過大過深的切口容易引起肛門功能的損失，極容易引起瘺管及殘腔的處理不完全，導致肛瘺的復發(fā)。

3.2復發(fā)性肛瘺的治療 充分的術前檢查及鑒別診斷可收到事半功倍的效果，對于慢性復發(fā)性肛瘺臨床診治時一定要排除患者合并其他疾病。合并結(jié)核的肛瘺診治不難，但是肺外結(jié)核合并肛瘺有一定的隱蔽性。結(jié)核性肛瘺有：外瘺口凹陷、不規(guī)則、皮下潛行、膿液較稀薄、色淡黃，部分有干酪樣壞死的特點[1]。合并炎癥性腸病的患者在炎癥性腸病的活動期應該內(nèi)外科綜合治療，應該以緩解腸道炎癥反應，控制排便次數(shù)，糾正低蛋白血癥為主，外科以創(chuàng)面通暢引流為主，待炎癥性腸病處于恢復期時再行手術治療[2]。因此對于慢性復發(fā)性肛瘺，術前腸鏡檢查，分泌物培養(yǎng)及外口肉芽組織的活檢有時也是必要的。選擇合適的手術方式依舊是治療復發(fā)性肛瘺的首選。對于低位復發(fā)性肛瘺，可一次性切開瘺管，切除內(nèi)口及內(nèi)口臨近病變組織，即可收到良好效果。如果為高位復發(fā)性肛瘺，瘺管穿過部分直腸環(huán)，可切開處理；如果瘺管穿過直腸環(huán)全層，推薦高位掛線，低位切開引流，多數(shù)需切除內(nèi)口及其臨近病變組織，如內(nèi)口過大，我們認為應該高位掛虛線，以引流及刺激內(nèi)口組織生長為主。高位肛瘺的低位瘺管切除時應呈外大內(nèi)小的喇叭狀，①可以方便換藥，充分引流，②有利于肛瘺從內(nèi)向外的填充式生長[3]。術后的處理主要為換藥及掛線的緊線處理，換藥的原則就是充分引流，避免橋形愈合及殘留異物于腔內(nèi)。肛瘺引流有油紗條、引流管及絲線，油紗及引流管一定要置于腔隙頂部，引流管還要每日沖洗保持其通暢，絲線引流每日換藥時需來回輕輕牽拉。如果遇到橋形愈合或者創(chuàng)面外口小而引流不充分時應及時切開。對于長時間不愈合及分泌物較多的創(chuàng)面，需要排除有無異物殘留于腔內(nèi)，包括棉球、引流油紗、引流皮條及術中過多的縫扎止血絲線。高位肛瘺的緊線技巧：使掛在直腸環(huán)上的橡皮筋既保持一定的緊張度，起到以線代刀的作用，又要防止緊線速度過快，使括約肌斷端向兩側(cè)回縮，產(chǎn)生失禁后果。緊線宜\"多次少緊\"即4～5 d緊一次線，緩慢切割，使腸肌隨長，僻處即補，即肌肉剖開與組織修復同時進行。

參考文獻：

[1]王正亮，朱鋼，等.50例復發(fā)性肛瘺診治體會[C].北京結(jié)直腸肛門病學術交流會暨盧克捷學術思想研討會論文集.2012：78-80.

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