鎖定加壓鋼板治療成人股骨脛骨無(wú)菌性骨不連的臨床回顧性研究

摘要：目的 探討成人下肢股骨，脛骨骨折術(shù)后無(wú)菌性骨不連的治療，總結(jié)應(yīng)用鎖定加壓鋼板結(jié)合自體骨移植對(duì)其治療經(jīng)驗(yàn)。方法 總結(jié)2010年1月～2013年10月，發(fā)生股骨，脛骨術(shù)后骨不連的患者，應(yīng)用鎖定加壓鋼板聯(lián)合自體骨移植治療，并獲得完整隨訪的16例患者。結(jié)果 該組病例隨訪時(shí)問(wèn)6～24個(gè)月，平均10個(gè)月。骨折愈合時(shí)間4～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。病例均無(wú)內(nèi)固定物的松動(dòng)、斷釘發(fā)生。結(jié)論 鎖定加壓鋼板結(jié)合自體骨移植是治療下肢股骨，脛骨骨折術(shù)后無(wú)菌性骨不連的有效方法。

關(guān)鍵詞：骨不連；鎖定加壓鋼板；骨移植

骨折術(shù)后不愈合是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的并發(fā)癥，同樣也是臨床骨科醫(yī)生所面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題[1-3]。近年來(lái)，隨著鎖定鋼板在新鮮骨折治療中的迅速普及，已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了將鎖定鋼板應(yīng)用到骨不連的治療[4-7]。然而鎖定鋼板與普通加壓鋼板明顯不同。如何正確選擇及手術(shù)尚未形成共識(shí)[8-12]。作者回顧性分析自2010年1月～2013年10月應(yīng)用鎖定鋼板成功治療下肢長(zhǎng)骨骨折骨不連的16例病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者16例，其中男性12例，女性4例；年齡23～62歲，平均39歲。10例股骨骨不連，6例脛骨骨不連。在鋼板的選擇上，都是使用鎖定加壓鋼板（Locking Compression Plate，LCP）（山東威高公司、常州康輝公司）內(nèi)固定。 16例病例術(shù)中都植骨，14例采用自體髂骨植骨，2例在自體植骨的同時(shí)結(jié)合生物陶瓷骨（上海貝奧路生物材料有限公司）移植。接受治療時(shí)骨不連的病程為9～15個(gè)月，平均10.6個(gè)月。該組病例在術(shù)前檢查均排除了感染所致的骨不連。

1.2方法 手術(shù)多在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行。依據(jù)骨不連發(fā)生的部位選用手術(shù)切口，顯露骨折部位，術(shù)中盡可能少的剝離骨折端骨膜。首先去除處原有內(nèi)固定，對(duì)骨折斷端進(jìn)行處理，清除硬化骨和嵌在骨折端之問(wèn)的纖維結(jié)締組織，打通骨髓腔，魔鉆打磨斷端骨質(zhì)至新鮮骨，直視下插入鎖定鋼板，經(jīng)牽引、復(fù)位，注意骨折端成角及旋轉(zhuǎn)畸形。利用LCP具有組合釘孔的特點(diǎn)，先用普通皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨螺釘臨時(shí)固定骨不連近、遠(yuǎn)折端，并使鋼板與骨面相貼附。術(shù)中透視觀察鋼板與骨的相對(duì)位置，滿意后，按鎖定鋼板操作規(guī)范骨折兩端用3～4枚鎖定釘固定。固定后，活動(dòng)患肢，確認(rèn)骨折端的牢固程度。再次透視以確定骨折復(fù)位良好。在鎖定內(nèi)固定完成后，需要對(duì)骨折端植骨，植骨根據(jù)術(shù)中骨缺損情況而定，一般我們選擇自體髂骨，修剪成顆粒骨植入。必要時(shí)，需結(jié)合人工骨進(jìn)行混合植骨。如患者術(shù)前有關(guān)節(jié)的僵硬，術(shù)中需同時(shí)行關(guān)節(jié)松解。術(shù)畢沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，24 h后拔除引流管，早期被動(dòng)功能鍛煉。

2結(jié)果

患者術(shù)后切口均一期愈合。該組患者全部均獲隨訪。隨訪時(shí)問(wèn)6～24個(gè)月，平均10個(gè)月。骨折愈合時(shí)間4～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。病例均無(wú)內(nèi)固定物的松動(dòng)、斷釘發(fā)生。

3討論

盡管針對(duì)骨不愈合進(jìn)行了大量研究，但仍然無(wú)法明確定義骨不連。目前臨床上常用的標(biāo)準(zhǔn)是，損傷和骨折后至少9個(gè)月，并且已有3個(gè)月沒(méi)有進(jìn)一步愈合傾向。骨不愈合在下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后有著5%～10%發(fā)生率[1，9]。對(duì)其處理要比處理新鮮骨折困難得多?；仡櫼郧皩?duì)于骨不愈合的處理成功經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)如下。

3.1患者評(píng)估 骨不連的發(fā)生往往是許多因素作用的結(jié)果。在治療骨不連時(shí)必須考慮患者的全身和局部因素處理。①是骨折周?chē)浗M織條件狀況，如瘢痕，術(shù)后皮膚覆蓋問(wèn)題。②是骨的狀況，肥大型骨不連提示骨折端血供豐富，富有生命力，產(chǎn)生明顯的生物學(xué)反應(yīng)。而萎縮型骨不連提示骨折端血供較差，缺乏活力，生物學(xué)反應(yīng)較少。③手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，在患者骨折術(shù)后的隨訪中，一旦發(fā)現(xiàn)有骨愈合延遲，要引起足夠的重視[8]。對(duì)于>9個(gè)月的患者，重新手術(shù)固定是需要考慮的。一味的延長(zhǎng)觀察時(shí)間，患肢的制動(dòng)，可能會(huì)帶來(lái)患者心理負(fù)擔(dān)的進(jìn)一步加重，內(nèi)固定物的失效（退釘，斷釘，斷鋼板等），如果骨不連發(fā)生在近關(guān)節(jié)部位，甚至還會(huì)引起關(guān)節(jié)面塌陷。

3.2手術(shù)治療 骨不連的治療要求骨折斷端準(zhǔn)確復(fù)位，充分植骨和堅(jiān)強(qiáng)固 定[3]。

3.2.1骨折復(fù)位 減少軟組織的破壞前提是要使骨不連部位的顯露要清楚，清除骨折端的纖維結(jié)締，使接下來(lái)的植骨塊能被相對(duì)正常的組織覆蓋。松解骨折端，盡可能保留其上附著的軟組織，切去萎縮的斷端以增大接觸面，清除髓腔內(nèi)纖維組織，打通骨髓腔，以幫助髓內(nèi)成骨，盡可能使斷端緊密對(duì)合。復(fù)位時(shí)還要考慮骨折端的對(duì)線是否滿意，因?yàn)橄轮秦?fù)重的骨干，其長(zhǎng)度和對(duì)線情況對(duì)于下肢功能很重要[10-11]。

3.2.2鎖定加壓鋼板內(nèi)固定 LCP既可以當(dāng)做動(dòng)力加壓鋼板使用，又可以使用鎖定螺釘當(dāng)做內(nèi)固定支架使用，又或者將上述兩種方式聯(lián)合使用。因此，要想發(fā)揮好LCP的臨床應(yīng)用價(jià)值，必須要領(lǐng)悟透徹不同生物力學(xué)接骨術(shù)原理[4， 12，13]。使用鎖定鋼板固定骨折，其穩(wěn)定性是依靠具有角度穩(wěn)定的螺釘與鋼板之間的界面維持，而不像普通鋼板那樣依賴(lài)骨-鋼板界面之間的摩擦力來(lái)維持。由于這種鎖定內(nèi)固定具有穩(wěn)定的整體性，其鎖定的螺釘抗拔出力要較普通螺釘高許多。此外鎖定鋼板因不需要與骨面緊密接觸，無(wú)需廣泛剝離骨膜軟組織，安放到位后又不會(huì)對(duì)骨膜施壓，從而避免對(duì)骨膜血供的破壞。鎖定鋼板就如同一種內(nèi)置的\"外固定架\"對(duì)骨折端進(jìn)行橋接，在提供穩(wěn)定固定的同時(shí)創(chuàng)造一定的應(yīng)變來(lái)刺激骨折愈合[6，12]。如果骨折端的最終固定過(guò)于堅(jiān)強(qiáng)，則有可能發(fā)生骨不連[10，14]，而此時(shí)的骨不連的形成原因就是堅(jiān)固的鋼板+牢固的螺釘+骨折端分離，見(jiàn)圖1、圖2。

注：患者 男，35歲，左股骨中段骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行DCP治療術(shù)后9個(gè)月，骨折仍未愈合，圖1。行LCP+取髂骨顆粒植骨后，術(shù)后4個(gè)月，骨折線模糊，骨小梁通過(guò)骨折斷端，圖2。

3.2.3骨移植問(wèn)題 多年來(lái)，治療骨不連最常用的方式就是植骨，骨的來(lái)源首選肯定是自體骨[7，11]，尤其是自體松質(zhì)骨，它具有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的特性，同時(shí)又含有骨原細(xì)胞，是理想的非結(jié)構(gòu)型植骨材料。自體骨通常取自髂骨，可以根據(jù)術(shù)中具體情況，修剪成塊狀或顆粒狀。然而隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人工生物陶瓷骨具有骨傳導(dǎo)特性，顆粒陶瓷也可以與有限的松質(zhì)骨混合使用，提高成骨活性，盡可能保留了供區(qū)骨儲(chǔ)備[12，15，16]。該組病例中的例，術(shù)中我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)患者自體骨量不足的情況下，選擇人工陶瓷骨混合髂骨移植于骨折端缺損處，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生切口滲出，延遲愈合等，取得良好的術(shù)后效果。此外，由于股骨，或脛骨骨不連患者通常都有一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的患肢制動(dòng)，膝關(guān)節(jié)存在不同程度的僵硬，我們依據(jù)患者的術(shù)前檢查情況，結(jié)合麻醉后的患膝功能情況，最后必要時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)，可以使患者術(shù)后更好的功能鍛煉及取得遠(yuǎn)期良好的效果[7]。

總之，骨不連的發(fā)生往往是以一個(gè)因素為主導(dǎo)的多因素作用結(jié)果，處理骨不連時(shí)，術(shù)前仔細(xì)的檢查及評(píng)估，在熟練掌握鎖定鋼板接骨技術(shù)的前提下，應(yīng)用鎖定加壓鋼板結(jié)合自體骨移植是治療下肢股骨，脛骨骨折術(shù)后無(wú)菌性骨不連的有效方法。

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編輯/張燕