低分子肝素鈉治療急性腦梗塞療效觀察

摘要：目的 探討低分子肝素鈉治療急性腦梗塞的臨床療效和安全性。方法 將蒙城縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2007.07～2010.08急性腦梗死全部病例隨機(jī)分組，治療組和對(duì)照組，每組各30例。兩組均個(gè)體化常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組應(yīng)用低分子肝素鈉加氯吡格雷，對(duì)照組應(yīng)用氯吡格雷，連續(xù)應(yīng)用14d，進(jìn)行神經(jīng)功缺損評(píng)分并評(píng)價(jià)臨床療效，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間。結(jié)果 神經(jīng)功能缺損改善，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），血小板、凝血酶原時(shí)間7d、14d測(cè)定，治療組和對(duì)照組無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 低分子肝素鈉治療急性腦梗塞，更有效終止病情進(jìn)展，改善神經(jīng)功能缺損，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：低分子肝素鈉 ；腦梗塞；氯吡格雷

我科2007年7月～2010年8月開展應(yīng)用低分子肝素鈉治療急性腦梗塞，對(duì)阻斷病情進(jìn)展療效滿意，安全性高，副作用小，報(bào)告如下

1資料與方法

1.1一般資料 符合1995年中華醫(yī)學(xué)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且滿足下列條件：①發(fā)病在6～48h內(nèi)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)展性加重的急性腦梗塞；②年齡45～76歲，經(jīng)頭顱CT證實(shí)并排除腦出血。③無房顫與栓子來源；④血糖正?；蜉p度增高；⑤未用過抗凝劑及抗血小板劑制；⑥無活動(dòng)潰瘍，無近期手術(shù)、外傷史；⑦無出血性疾病和出血傾向；⑧收縮壓<200mm/Hg，和舒張壓<110 mm/Hg；⑨血小板>100x109/L； ⑩意識(shí)清醒或輕度嗜睡者；○11癱瘓肌力0-Ⅲ級(jí)。

隨機(jī)分組治療組30例，男17例，女13例，年齡45～76歲；前循環(huán)梗死26例，后循環(huán)梗4例。對(duì)照組：男18例，女12例，年齡45～75歲，前循環(huán)梗塞27例，后循環(huán)梗塞3例。兩組發(fā)病時(shí)間、年齡、伴發(fā)疾病、神經(jīng)功能缺損差異無顯著性（P>0.05）。

1.3方法 治療組應(yīng)用低分子肝素鈉5000u臍周皮下注射，每12h1次，同時(shí)口服氯吡格雷75mg，1次/d。對(duì)照組從治療開始只口服氯吡格雷75mg，1次/d。兩組根據(jù)病情適當(dāng)給予甘露醇、丹參注射液、胞二磷膽堿等常規(guī)藥物治療。

1.4觀察指標(biāo) ①臨床療效評(píng)分根據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，判定其臨床療效，分別于治療14d后進(jìn)行評(píng)分并判定療效，分為基本治愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%-90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無變化：功能缺損評(píng)分減少<17%；惡化：功能缺損評(píng)分增多18%以上。見表1。②治療后第7～14d監(jiān)測(cè)血小板和凝血酶原時(shí)間，見表2。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以x±s表示，組數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 兩組治療前神經(jīng)功能缺損差異無顯著性（P>0.05），治療組24h神經(jīng)功能缺失癥狀停止進(jìn)展21例（占91.3%），對(duì)照組12例（占60%）P<0.01，有顯著差異；治療前后療效分析，兩組有顯著差異（P<0.01），治療組明顯低于對(duì)照組，見表1。

2.2 治療組血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間前后均無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者復(fù)查情況，治療后均復(fù)查頭顱CT，未見腦出血，其他部位未見出血，肝腎功能無損害。

3討論

3.1發(fā)病機(jī)制：急性腦梗死超早期溶栓治療是較好的治療方法，但由于嚴(yán)格的時(shí)間窗限制（≤6h），使絕大部分急性腦梗死患者失去溶栓機(jī)會(huì)，只有不到3%～5%的急性腦梗塞患者能夠得到溶栓治療[3]，而且溶栓后易并發(fā)顱內(nèi)出血也給臨床醫(yī)師徒增煩惱。低分子肝素鈉是普通肝素通過化學(xué)或酶促解聚而產(chǎn)生，為普通肝素的一個(gè)片段，由D-葡糖胺與糖醛酸的交替殘基鏈組成的多糖鏈混合物，平均分子量小于8000D（道爾頓），是一種應(yīng)用前景廣闊的抗凝、抗血栓藥物[4]，與普通肝素（分子量15000D）相比，低分子肝素鈉抑制Xa因子的作用大大強(qiáng)于普通肝素，而抗Ⅱa因子的作用較弱。在體內(nèi)，激活的血小板可釋放血小板因子4（PF4），從而抑制肝素的作用，低分子肝素鈉由于分子量小，受PF4的抑制作用較小，因此出血的危險(xiǎn)性降低[5]。故低分子肝素鈉較普通肝素可發(fā)揮更強(qiáng)的抗血栓作用，結(jié)合常規(guī)的減輕腦水腫、抗自由基、腦細(xì)胞保護(hù)劑治療，使缺血半暗帶區(qū)尚存神經(jīng)元功能得以恢復(fù)[6]，側(cè)支循環(huán)得以建立，從而抑制腦梗死的進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)患者功能的恢復(fù)，降低致殘率。臨床觀察到，低分子肝素鈉治療急性腦梗死可提高療效，又無嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，同時(shí)因其不能直接滅活血小板，其出血傾向低、安全。

急性腦梗塞缺血發(fā)病后局灶神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重。主要發(fā)病機(jī)制是腦內(nèi)釋放出相對(duì)分子量為45000的凝血因子Ⅲ，參與外源性凝血酶原激活物的形成，激活凝血因子Ⅹ后便引起連鎖反應(yīng)，使血液凝固，血栓繼續(xù)發(fā)展或再生成[7]，由于溶栓治療嚴(yán)格時(shí)間窗和嚴(yán)格病例選擇，使許多患者失去溶栓時(shí)機(jī)，此時(shí)抗凝治療可限制梗塞灶向缺血半暗帶擴(kuò)展和維持這個(gè)區(qū)域血液而減少梗塞面積。低分子肝素鈉明顯抗因子Xa的活性，輕微抗凝活性，促進(jìn)溶栓作用，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑和縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，抗栓作用強(qiáng)，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞其他功能。故低分子肝素鈉治療急性腦梗塞，能更有效的血栓形成和擴(kuò)展。

3.2臨床療效評(píng)價(jià) 治療組治療后第1d神經(jīng)功能開始改善，至第7d、第14d更明顯；對(duì)照組至1w后有明顯改善；2w后治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。說明低分子肝素鈉對(duì)防治急性腦梗塞是有益的。另外，因?yàn)榈头肿痈嗡剽c對(duì)血小板及凝血酶原時(shí)間影響小，治療過程中了沒發(fā)生出血等副作用，所以臨床應(yīng)用是安全的。

總之，低分子肝素鈉治療急性腦梗塞能有效抑制血栓形成和擴(kuò)展，較明顯改善神經(jīng)功能缺損，早起療效顯著，明顯降低傷殘率[8，9]。

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編輯/王海靜