我國臨床實(shí)驗(yàn)診斷的發(fā)展與研究現(xiàn)狀

各種病理變化?？蓪?dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，血液、尿液和排泄物等均是內(nèi)環(huán)境的重要組成部分，因此及時(shí)檢查這些標(biāo)本有助于深入了解臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和保健醫(yī)學(xué)的情況和動(dòng)態(tài)，特別對病因診斷、疾病診斷、鑒別診斷、療效觀察、病情演變、預(yù)后判斷、預(yù)防保健具有重要的指導(dǎo)意義[1]。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是一門由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的學(xué)科，它以臨床檢驗(yàn)（體液檢驗(yàn)、血液學(xué)檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、病原學(xué)檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢驗(yàn)、遺傳學(xué)檢驗(yàn)等）為基礎(chǔ)，又服務(wù)于臨床各科和各種疾病。

1臨床實(shí)驗(yàn)診斷工具的發(fā)展

要有好的檢驗(yàn)質(zhì)量結(jié)果一定要使用好的檢驗(yàn)工具，包括儀器、試劑、校準(zhǔn)品和操作程序等。在20世紀(jì)50年代，檢驗(yàn)幾乎完全依靠手工操作。所用的試劑、標(biāo)準(zhǔn)液自配；檢驗(yàn)方法基本按照檢測原理確定；儀器沒有選擇的余地。所以檢驗(yàn)使用的這些\"工具\(yùn)"由檢驗(yàn)科自行組合。當(dāng)今，檢驗(yàn)用品都是高科技的結(jié)合產(chǎn)品；檢驗(yàn)工作已經(jīng)大多實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化。檢驗(yàn)質(zhì)量有了明顯的提高。隨著臨床在對患者診斷、隨訪和療效監(jiān)視中，對檢驗(yàn)的要求和依賴性越來越高；檢驗(yàn)質(zhì)量備受大家關(guān)注。在管理要求上，促使將每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目使用的儀器、試劑、校準(zhǔn)品和操作程序等的組合固定下來，形成了檢測系統(tǒng)。檢驗(yàn)科要利用好\"工具\(yùn)"，就是要選擇和評(píng)估檢測系統(tǒng)。將符合質(zhì)量要求的檢測系統(tǒng)用于日常工作，在質(zhì)量控制上，首先對\"工具\(yùn)"有了良好的控制。

2臨床實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展

實(shí)驗(yàn)室一般由主實(shí)驗(yàn)室、其他實(shí)驗(yàn)室和輔助用房組成。實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)及工作區(qū)域劃分應(yīng)以生物安全為核心，確保實(shí)驗(yàn)人員的安全和實(shí)驗(yàn)室周圍環(huán)境的安全。在建造實(shí)驗(yàn)室時(shí)，應(yīng)遵循我們國家《生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50346-2004）的要求[2]。

實(shí)驗(yàn)室的位置可共用建筑物，但應(yīng)自成一區(qū)，宜設(shè)在建筑物一端或一側(cè)，與建筑物其他部分可相通，但應(yīng)設(shè)可自動(dòng)關(guān)閉的門。新建的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)離開公共場所一定距離。臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室應(yīng)滿足衛(wèi)生部《臨床擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法》的要求。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合衛(wèi)生部《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》的要求，工作區(qū)域分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。一般臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少滿足二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室（BSL-2）要求。從事結(jié)核桿菌培養(yǎng)及鑒定的微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合三級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室（BSL-3）要求。

艾滋病檢測確證實(shí)驗(yàn)室：需有獨(dú)立的血清學(xué)檢測實(shí)驗(yàn)室，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，符合生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室（BSL-2）的要求。根據(jù)需要可設(shè)置核酸檢測、免疫學(xué)檢測等建筑區(qū)域。艾滋病檢測篩查實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室或檢測區(qū)域應(yīng)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，應(yīng)符合生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室（BSL-2）的要求。

臨床實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)和改造是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及土建、配電、給排水、通風(fēng)、照明、生物和消防安全、醫(yī)療垃圾處理以及配套設(shè)施的安裝等諸多方面，應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)法規(guī)的要求[3]。

3診斷試驗(yàn)研究的評(píng)價(jià)方法

診斷試驗(yàn)研究的設(shè)計(jì)同其他臨床研究一樣要遵循一些基本原則。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的臨床診斷價(jià)值時(shí)，最基本的步驟是先確定金標(biāo)準(zhǔn)，再選擇研究對象，盲法測量和比較結(jié)果。同時(shí)，還需要考慮樣本含量和代表性的問題。

3.1確定金標(biāo)準(zhǔn) 診斷試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)是指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷。應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)可以正確區(qū)分\"有病\"或\"無病\"。金標(biāo)準(zhǔn)包括活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷，也可采用公認(rèn)的綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（如Johes標(biāo)準(zhǔn)等）。長期臨床隨訪所獲得的肯定診斷也可用作金標(biāo)準(zhǔn)診斷。

3.2選擇研究對象 診斷試驗(yàn)的研究對象包括兩組；一組是用金標(biāo)準(zhǔn)方法確診\"有病\"的病例組，另一組是用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為\"無病\"的患者，稱對照組。所謂\"無病\"的患者，是指研究對象沒有\(zhòng)"金標(biāo)準(zhǔn)診斷\"的這種疾病，而不是完全無病的正常人。

診斷試驗(yàn)的研究對象應(yīng)能代表試驗(yàn)檢查對象的總體。為此，病例組應(yīng)當(dāng)包括該病的各種臨床類型：如輕、中、重型，早、中：晚期，典型的和不典型的，有和無并發(fā)癥者，治療過的與未治療過的，以使試驗(yàn)的結(jié)果具有代表性。對照組應(yīng)選自確實(shí)無該病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾病，這樣的對照才具有臨床鑒別診斷的價(jià)值。當(dāng)然在建立試驗(yàn)研究的初期階段，正常人也可作為對照組。被試驗(yàn)的對象應(yīng)是同期進(jìn)入研究的連續(xù)樣本或者是按比例抽樣的樣本，而不能由研究者隨意選擇，否則就會(huì)出現(xiàn)選擇偏倚，影響試驗(yàn)的真實(shí)性和試驗(yàn)的重復(fù)性。

3.3盲法判斷試驗(yàn)結(jié)果 觀察者對試驗(yàn)結(jié)果的判斷應(yīng)采取盲法，即在不知道金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的情況下，觀察參加試驗(yàn)者的結(jié)果，以此來避免因?yàn)檫^高或過低估計(jì)診斷試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的符合程度而導(dǎo)致的觀察者偏倚。

在診斷性試驗(yàn)研究中，檢測中出現(xiàn)的不能解釋的結(jié)果應(yīng)該如實(shí)報(bào)告，因?yàn)槭褂玫臋z測儀器設(shè)備或試劑需要評(píng)價(jià)其可靠性和技術(shù)性的偏差。如果沒有如實(shí)的報(bào)告，則會(huì)影響試驗(yàn)的真實(shí)性和可重復(fù)性[4]。

4診斷試驗(yàn)研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)

臨床醫(yī)生在開展診斷試驗(yàn)或查閱有關(guān)診斷試驗(yàn)文獻(xiàn)時(shí)，可對文獻(xiàn)從下面幾方面進(jìn)行全面的判斷。

4.1診斷試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)是同時(shí)實(shí)施的？判斷時(shí)是否是盲法判斷？在對一項(xiàng)診斷性試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，首先要看研究對象是否同時(shí)接受金標(biāo)準(zhǔn)和該診斷試驗(yàn)的檢查，還應(yīng)看所用的金標(biāo)準(zhǔn)是否是公認(rèn)的準(zhǔn)確性很高的診斷方法，再者即是否進(jìn)行了盲法的判斷。

4.2參加診斷性試驗(yàn)的病例組是否包括了各種類型的患者，非病例組是否包括了易與所診疾病混淆的其他疾病？

4.3樣本的含量是否足夠？這一問題關(guān)系到試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定。

4.4文獻(xiàn)中對研究的地點(diǎn)、參加的人員是否進(jìn)行了詳述。因?yàn)檠芯繉ο蟮幕疾÷什煌?，對于預(yù)測值將有直接的影響。所以，對診斷試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)報(bào)告試驗(yàn)的環(huán)境、試驗(yàn)對象的特征等，以使閱讀者判斷出此研究的結(jié)論是否適合于自己的情況，以確定可否用于自己的患者或是否需要進(jìn)行重復(fù)的驗(yàn)證。

4.5診斷試驗(yàn)的可重復(fù)性。一項(xiàng)好的診斷試驗(yàn)應(yīng)在不同的時(shí)間地點(diǎn)具有可重復(fù)性，即應(yīng)有較好的可靠性。即觀察者針對同一疾病開展診斷試驗(yàn)，反復(fù)多次測量或不同觀察者測量，都能得到同樣的結(jié)果。

4.6對診斷閾值或診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定是否準(zhǔn)確合理。對診斷閾值或診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定直接影響診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度，同時(shí)也涉及到診斷試驗(yàn)的應(yīng)用價(jià)值。所以在評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)分析確認(rèn)閾值確定的方法是否合理和可靠。

4.7文獻(xiàn)中是否交代了診斷試驗(yàn)的具體操作步驟。在診斷性試驗(yàn)的報(bào)告中，要詳細(xì)介紹診斷試驗(yàn)的操作步驟及所用的儀器、設(shè)備、試劑、試驗(yàn)環(huán)境等，以便他人據(jù)此推廣應(yīng)用。

4.8研究者是否對該試驗(yàn)的診斷價(jià)值、應(yīng)用前景、安全性等問題做了全面的評(píng)價(jià)。

循證醫(yī)學(xué)對實(shí)驗(yàn)診斷的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是嚴(yán)格的，對試驗(yàn)的真實(shí)性、重要性和實(shí)用性全面進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期得到真正有臨床意義的診斷性試驗(yàn)，提供可靠的依據(jù)供臨床醫(yī)生參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]溫曉艷.實(shí)驗(yàn)診斷臨床思維程序的必要性及其內(nèi)容[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2011，32（1）：63-65.

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[3]張波，府偉靈.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀與改革策略的探討[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，4（11）：1110-1114.

[4]劉志輝.實(shí)驗(yàn)診斷現(xiàn)狀與未來發(fā)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（23）：4183-4185.

編輯/張燕