脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘治療合并TscherneⅠ、Ⅱ軟組織損傷的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折

摘要：目的 探討應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘治療合并Tscherne Ⅰ、Ⅱ軟組織損傷[1]的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折。方法 自2009年4月～2013年4月，選擇我院脛骨遠(yuǎn)端骨折，合并Tscherne Ⅰ或Ⅱ軟組織損傷患者21例，其中男15例，女6例；年齡17～65歲，平均43.2歲。21例患者均采用閉合復(fù)位，應(yīng)用AO專家級髓內(nèi)釘或國產(chǎn)脛骨遠(yuǎn)端鎖釘髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定。術(shù)后采用Johner一Wruh功能評分[2]。結(jié)果 21例患者均獲得隨訪，隨訪時間從6～26個月，平均15.3個月，軟組織愈合良好，無感染，骨折均獲得愈合。結(jié)論 功能采用Johner一Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)16例，良3例，中2例，優(yōu)良率為90.5%。

關(guān)鍵詞：脛骨髓內(nèi)釘；脛骨遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折（FRACTURES OF THE DISTAL TIBIAL SHAFT ， 簡稱DTF）是臨床常見的骨折，通常由直接暴力所致，往往合并骨折移位及嚴(yán)重的軟組織損傷。目前經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）已成為治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的首選方法，但是，對于軟組織損傷較重的患者，如Tscherne分型中1度、2度的患者，初期由于軟組織條件較差，不能及時手術(shù)治療，通常情況下給予行跟骨牽引或外固定架臨時固定，患者等待手術(shù)時間較長，鋼板在較差的軟組織下穿過并固定時，可加重對軟組織的損傷，導(dǎo)致切口愈合差，發(fā)生軟組織壞死等并發(fā)癥。所以我們選擇脛腓骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定并取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共21例，男15例，女6例，年齡17～65歲，平均43.2歲。21例患者均為新鮮骨折，傷后1d內(nèi)來到我院，按AO/ASIF 分類，43脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，不累計關(guān)節(jié)面，A型7例B型8例 C型6例。21例病例均閉合性骨折，其中Tscherne 1型4例，Tscherne 2型17例。手術(shù)時間為傷后2～3d，

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后常規(guī)應(yīng)用冷敷。行踝關(guān)節(jié)CT明確有無踝部骨折，手術(shù)材料選擇AO專家級髓內(nèi)釘（Expert 脛骨髓內(nèi)釘，ETN）或國產(chǎn)脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定，腓骨骨折若位于腓骨全長下1/3則行鋼板固定，術(shù)中采取19例采用硬膜外麻醉，2例合并腰椎骨折，選擇全麻。

1.2.2手術(shù)方法 合并內(nèi)踝或后踝骨折，無移位的踝骨折給予閉合透視下空心釘固定，有移位骨折踝部骨折先行切開復(fù)位空心釘固定。脛骨髓內(nèi)釘術(shù)中取髕前入路，切開皮膚、皮下組織，劈開髕韌帶，透視下，正位位置外側(cè)髁間隆突內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位位于關(guān)節(jié)面下5～10mm，開口，并依次擴(kuò)髓，根據(jù)擴(kuò)髓情況選擇小1mm的髓內(nèi)釘打入，在通過斷端時閉合復(fù)位，透視下位置良好則繼續(xù)進(jìn)釘，并鎖定遠(yuǎn)端，位置較差或不理想，打入克氏針起到阻擋螺釘作用，重新穿入髓內(nèi)釘并透視，位置良好后鎖釘并拔除克氏針，遠(yuǎn)端通常3枚鎖定螺釘固定。再行近端髓內(nèi)釘鎖釘固定，通常選擇2枚鎖釘固定。

1.2.3術(shù)后治療及康復(fù) 術(shù)后應(yīng)用抗生素2～3d等治療，指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后14～16d拆線，骨折臨床愈合后，行扶拐下地活動，術(shù)后18個月取出內(nèi)固定物。

2 結(jié)果

17例患者均得到隨訪，隨訪時間從6～26個月，平均15.3個月，軟組織愈合良好，術(shù)后均在14～16d拆線，骨折均骨性愈合，平均愈合時間14.7w，無感染，無內(nèi)固定松動、斷裂。術(shù)后有4例出現(xiàn)髕前疼痛。功能采用Johner一Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)11例，良6例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

脛骨骨折在全身長骨中發(fā)生率最高，約占人體骨折的10%[3]，多為脛腓骨雙骨折，其中又以中下1/3骨折多見。脛骨遠(yuǎn)端骨折從AO分類包括42遠(yuǎn)端部分及43骨折。其損傷特點是：損傷暴力大，骨折移位和粉碎骨折多見，往往合并開放損傷。由于脛骨前內(nèi)側(cè)獨特的解剖，脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)位于皮下，局部的血液循環(huán)較差，合并軟組織損傷使治療變復(fù)雜，其次治療方案多樣性，各種常見固定方式幾乎都可以用于脛骨遠(yuǎn)端骨折，如何選擇合適的治療方式，給患者提供最佳治療困擾臨床。我們在臨床對于閉合性軟組織損傷，通常采用Tscherne分類方法，對于Ⅰ、Ⅱ型合并軟組織擦傷或深層組織損傷的，以前先行牽引、或石膏外固定，待軟組織好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療，如閉合復(fù)位或切開復(fù)位鋼板固定?；颊叩却中g(shù)時間長，長時間的石膏或牽拉治療，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，患者臥床時間延長，增加患者痛苦。需要一種新的手術(shù)方法來改變治療方式。

對于傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘來說，距離關(guān)節(jié)面大于5cm是其最佳適應(yīng)癥，對于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，傳統(tǒng)髓內(nèi)釘由于2枚鎖釘距離尾端較遠(yuǎn)，固定脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘時，鎖釘在往往位于骨折處或距離骨折線小于1cm，無法取得可靠固定。遠(yuǎn)端髓腔膨大，無法通過髓內(nèi)釘復(fù)位，當(dāng)骨折復(fù)位不理想時容易出現(xiàn)成角或旋轉(zhuǎn)畸形，導(dǎo)致畸形愈合。盡管傳統(tǒng)髓內(nèi)釘具有以上不足，但髓內(nèi)釘由于閉合復(fù)位，有皮膚、骨膜及骨的保護(hù)，感染率明顯降低，鎖釘切口較小，對于軟組織干擾少，對于Tscherne分型中1度，2度可早期手術(shù)治療。髓內(nèi)釘為中心軸向固定，可以滿足患者早期負(fù)重，因此對于脛腓骨遠(yuǎn)端，許多人做出了不同的探索，早期外科醫(yī)生選擇將髓內(nèi)釘尖端截去以使遠(yuǎn)端鎖釘更偏向遠(yuǎn)側(cè)，2000年Dogra用鋼鋸截除髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端0.8～1.0cm，未固定腓骨，治療脛骨遠(yuǎn)端骨折15例，滿意率80%。Gorczyca對截去尖端的髓內(nèi)釘行生物力學(xué)實驗，抗彎強度不夠，建議避免負(fù)重，隨著技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)端鎖釘髓內(nèi)釘出現(xiàn)，如AO組織提供的專家級髓內(nèi)釘（Expert 脛骨髓內(nèi)釘，ETN）可以應(yīng)用于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的固定，適應(yīng)癥擴(kuò)展到關(guān)節(jié)面，對于部分合并簡單關(guān)節(jié)面的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折都可以使用。S.D.S. Newman等在脛腓骨遠(yuǎn)端骨折治療中提及脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘可以有效的避免感染及骨折不愈合，但對于復(fù)位力線較差，遠(yuǎn)端需要足夠的鎖釘固定滿足早期負(fù)重。隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn)，復(fù)位不良成為髓內(nèi)釘治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折最大困難。Krettek在1999年首先提出poller螺釘概念，并應(yīng)用于髓內(nèi)釘復(fù)位，通過一個或多個螺釘來輔助復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端，恢復(fù)下肢力線。這些螺釘被稱為poller 釘，可減少干骺端髓腔的寬度、迫使髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)中心化[4]。2010年，Abdulsalam Shahulhameed等在Injury發(fā)表應(yīng)用克氏針阻擋技術(shù)治療干骺端骨折，我們采用這種方法，當(dāng)骨折復(fù)位不理想時，與骨折成交凹側(cè)，遠(yuǎn)端骨塊距離骨折線1cm出，打入口克氏針，起到阻擋定作用，當(dāng)再次打入髓內(nèi)釘時，由于阻擋克氏針的存在，髓內(nèi)釘緊貼克氏針穿過，骨折復(fù)位良好。行遠(yuǎn)近端鎖釘，帶鎖釘置入后，拔除克氏針，在臨床上我們發(fā)現(xiàn)選擇？覬2.5mm的克氏針效果較好。？覬2.5mm的克氏針針有一定彈性，當(dāng)髓內(nèi)釘穿入時，鋼針不容易斷裂；克氏針與髓內(nèi)釘直接相互擠壓作用，復(fù)位效果較好；鋼針較細(xì)，與pollor釘相比，若位置不好時，更換阻擋位置更方便。2012年，Chris Casstevens等報道應(yīng)用鋼板及遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的比較，鋼板具有切口感染、內(nèi)定材料刺激扥并發(fā)癥，髓內(nèi)釘具有膝前痛、骨折復(fù)位不良的缺點，我們在臨床中，通過阻擋釘技術(shù)及術(shù)中透視，骨折復(fù)位良好，未見畸形愈合。對于膝前痛，我們術(shù)中對于髕韌帶銳性切開，縫合時將擴(kuò)髓產(chǎn)生的損傷髕韌帶部分切除，將髕韌帶表面的筋膜仔細(xì)縫合，保護(hù)髕韌帶。術(shù)后隨訪，僅有3例出現(xiàn)膝前痛，較文獻(xiàn)報道低。

通過對于21例患者6個月以上隨訪，患者恢復(fù)良好，恢復(fù)日常生活及工作，應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘治療并TscherneⅠ、Ⅱ軟組織損傷的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，可以明顯縮短患者等待手術(shù)時間，無切口并發(fā)癥，無畸形愈合，是一種新型的固定方式。

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[4]張英澤. 帶鎖髓內(nèi)釘治療 1089 例長骨骨折的回顧性分析[J]. 中華骨科雜志， 2005，25（3） ：143-147.編輯/哈濤