阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診療進(jìn)展

摘要：目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診療進(jìn)展。方法 分析阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，行相關(guān)檢查后進(jìn)行治療。結(jié)果 OSAHS的治療方法很多，有體位治療、持續(xù)正壓通氣治療和手術(shù)治療等。結(jié)論 OSAHS是一種發(fā)病率較高的全身性疾病，治療上的手術(shù)及CPAP治療為主，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，開展多學(xué)科合作綜合治療，才是防治OSAHS的最佳手段。

關(guān)鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；治療方法；診斷

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種具有潛在危險(xiǎn)的睡眠呼吸障礙性疾病，以睡眠過程中頻繁的呼吸暫停和低通氣為特征的臨床病癥[1]，發(fā)病率約2%～4%[2]，可以導(dǎo)致其它器官功能障礙，影響到人們的生活質(zhì)量，在發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)本病的治療已達(dá)到很高水平，已得到人們的重視，但在相對(duì)落后的地區(qū)，龍其是在基屋醫(yī)院，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠，為了使更多醫(yī)師了解本病，本文對(duì)本病的病因，診斷，治療加以綜述，以便更多的人參與對(duì)本治療的探討，為臨床治療提供思路。

1病因

1.1上呼吸道解剖的改變和病變 主要與鼻、鼻咽、口咽、軟腭、舌根根有關(guān)，鼻和鼻咽常見的疾病有前鼻孔狹窄或閉鎖鼻？鼻息內(nèi)、肥厚性鼻炎、鼻腔腫瘤、腺樣體肥大、鼻咽部閉鎖或狹窄，口咽和軟腭平面為發(fā)病的主要因素如：懸雍垂過長(zhǎng)、肥厚、扁桃體肥大，軟腭松馳，咽側(cè)索肥厚、咽肌麻痹等。舌根肥厚和舌根后墜也是發(fā)病的因素。另外，頜骨畸形，喉軟骨軟化等因系都會(huì)導(dǎo)致咽腔狹窄，呼吸時(shí)引起軟腭下緣、懸雍垂震顫而發(fā)出鼾聲。

1.2全身因素 肥胖者舌根肥厚、軟腭、咽壁、懸雍垂過多的脂肪沉積，造成咽腔狹窄，導(dǎo)致氣道堵塞。另外，肥胖患者肺體積明顯減少，產(chǎn)生肥胖性換氣不足，是導(dǎo)致打鼾的主要因系之一[3]，根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)內(nèi)分泌紊亂和脂肪代射紊亂與AHI呈正相相關(guān)[4]，另外，老年人組織松馳，肌張力減退也會(huì)導(dǎo)致OSHS的發(fā)生[5]。Faibanks認(rèn)為造成打鼾或OSAHS的主要原因歸納可以下4點(diǎn)：①腭肌，舌肌及咽肌的張力不夠，在呼吸周期的吸氣期不能保持氣道開放；②軟腭、懸雍垂過長(zhǎng)，吸吸時(shí)導(dǎo)致鼻咽氣道狹窄，并發(fā)生振動(dòng)；③咽腔有占位性病變，從而侵占了咽部氣道；④鼻腔道通氣受限，在吸氣期氣道塌陷產(chǎn)生更大的負(fù)壓。

2診斷

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和體征，診斷OSAHS并不難，但確診并了解病情的嚴(yán)重程度和類型，則進(jìn)行相應(yīng)檢查。

2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年杭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)和2005年美國(guó)睡眠學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，于2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)咽喉學(xué)組制定的OSAHS診斷和外科治療指南，指出診斷依據(jù)：患者睡眠打鼾、反復(fù)呼吸暫停，通常白天嗜睡、注意力不集中、情緒障礙等癥狀，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)AHI≥5次/h以阻塞呼吸事件為主。OSAHS嚴(yán)重程度以AHI為標(biāo)準(zhǔn)并注明低氧血癥程度。輕度AHI 5～15次/h，LsaO2 85%～90%，中度：AHI 15～30次/h LsaO2 65%～85%，重度AHI﹥30次/h LsaO2< 65%[6]。

2.2臨床表現(xiàn) 夜間主要癥狀為打鼾，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往鼾聲-氣流停止一喘氣一鼾聲交替出現(xiàn)。一般氣流中斷20～30 s，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)2 min。此時(shí)患者出現(xiàn)明顯紫紺。還有頻繁的呼吸暫停、弊醒，多動(dòng)不安，夜尿多，睡眠行為異常等表現(xiàn)。白天則嗜睡頭暈乏力頭痛，精神行為異常。

2.3常規(guī)進(jìn)行耳鼻咽喉及口腔檢查，了解有無局部解剖及發(fā)育異常，增生和腫瘤等。頭顱頸部X線照片、CT、MKI、纖維喉鏡、硬性鼻咽鏡檢查等可作為狹窄定位的判斷，主要了解鼻、咽、舌以及下咽阻塞情況。

2.4一般檢查 身高、體重、腰圍和頸圍，注意有無肢端肥大，小下頸或下頜后縮。體重和頸圍都是的AHS的重要影響因素。

2.5多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG） PSG監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，并能確定其類型及病情輕重，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀在患者7 h睡眠過程中監(jiān)測(cè)腦電圖、心電圖、胸腹式呼吸、血壓、血管飽和度等，得出AHI數(shù)值，平均血氧飽和度最低血氧飽和度，呼吸暫停數(shù)次、時(shí)間，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果可以了解患者的診斷分型、阻塞程度以及缺氧程度。

3治療

對(duì)于OSAHS的治療，目前方法很多，如何根據(jù)患者個(gè)體差異選擇個(gè)性化的治療，一直都在深入探討，選擇一種簡(jiǎn)單有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，是廣大醫(yī)務(wù)人員和患者共同的愿望。

3.1一般治療 控制體重，減輕體重對(duì)降低AHI有一定的意義，行為干預(yù)減輕體重對(duì)治療OSAHS患者是一種重要的補(bǔ)充[7]。體位治療，由于重力作用，平臥時(shí)軟腭和后舌更靠近咽后壁造成舌根后墜，導(dǎo)致上氣道狹窄，增加呼吸暫停頻率，通過體位干預(yù)可避免疾病的進(jìn)一步加重[8]。煙、酒對(duì)上呼吸道刺激，粘膜水腫導(dǎo)致上呼吸狹窄，酒還抑制呼吸中樞加重鼾癥。

3.2持續(xù)正壓通氣治療（CPAP） 多年來CPAP已成AOSHS治療首選方法，其原理是氣道內(nèi)正壓使上氣道撐開降低氣道阻力，維持氣道通暢，達(dá)到治療目的，是治療OSAHS的黃金標(biāo)準(zhǔn)療法[9]尤其是中重度OSAHS患者，治療時(shí)可使上呼吸道通暢，消除呼吸暫停及鼾聲，提高血管氣壓，降低二氧化碳分壓，睡眠結(jié)構(gòu)改善，具有無創(chuàng)、高效、可家庭治療等優(yōu)點(diǎn)，但CPAP治療也存在缺點(diǎn)，部分患者經(jīng)宜教勸導(dǎo)后仍拒絕CPAP治療，長(zhǎng)期治療依從性僅為46%～83%，高維杰等[10]調(diào)查顯示國(guó)內(nèi)CPAP治療的依從性只有52%，患者依從性差是CPAP治療失敗的原因，隨著技術(shù)的發(fā)展通過改善通氣模式更加符合呼吸生理過程從而提高患者的依從性。

3.3手術(shù)治療 手術(shù)治療方法很多，包括鼻腔手術(shù)，咽部手術(shù)，正頜外科手術(shù)等。目的都是減少上呼吸道阻力，維持上呼吸道通暢，懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）是常用的手術(shù)方式，近年提出改良UPPP法，保留懸雍垂肌，腭帆張肌，腭帆提肌，只清理以上肌肉間的脂肪墊，從而降低了鼻咽返流，開放性鼻音，鼻咽狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。等離子技術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用于OSAHS的治療，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，術(shù)后反應(yīng)輕，從而提高了手術(shù)治療的療效。最近董佳佳等[11]提出UPPP聯(lián)合軟腭前移術(shù)，有效擴(kuò)大咽腔前后徑，降低氣道塌陷，提高有效率及治愈率。但手術(shù)治療并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)療效很大程度取決于適應(yīng)癥選擇是否合理，最新研究表 明[12]扁桃體大小、舌骨距下頜骨下緣的垂直距離，血管飽和度<90%時(shí)間占總睡眠時(shí)間比例，三項(xiàng)指標(biāo)是手術(shù)療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可以用輔助手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，另外，還要做好圍手術(shù)期的處理，才能更好提高手術(shù)療效，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

4討論

綜上所述，OSAHS是一種發(fā)病率較高的全身性疾病，病因復(fù)雜，與上呼吸道多個(gè)平面的阻塞有關(guān)。同時(shí)與全身多個(gè)疾病有關(guān)，臨床表現(xiàn)及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷及療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，治療上的手術(shù)及CPAP治療為主，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，開展多學(xué)科合作綜合治療，才是防治OSAHS的最佳手段。

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