98例乳腺癌化療患者行PICC置管的臨床觀察及護(hù)理

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性身心健康甚至生命的惡性腫瘤之一， 占女性惡性腫瘤的第二位[1]。輔助化療越來(lái)越廣泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后的治療，并很快成為乳腺癌綜合治療中的重要組成部分[2]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（ PICC） 是指經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈的置管方法，是乳腺癌患者理想的靜脈化療途徑之一，具有減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，保護(hù)患者外周靜脈等諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用[3]。2010年9月～2011年3月，我科98例經(jīng)病理診斷為乳腺癌接受經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管化療患者。本研究對(duì)98例患者進(jìn)行了PICC臨床觀察及護(hù)理進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年9月～2011年3月，我科有98例患者經(jīng)病理診斷為乳腺癌接受經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管化療。本研究對(duì)98例患者進(jìn)行了PICC臨床觀察及護(hù)理進(jìn)行分析總結(jié)。使用材料為美國(guó)巴德公司（B-D Company Sandy Utah，USA）生產(chǎn)的一次性PICC套件，導(dǎo)管為單腔三向瓣膜式硅膠導(dǎo)管，規(guī)格為外徑1.2 mm 4Fr。

1.2方法 置管前向患者及家屬解釋PICC的治療特點(diǎn)、置管方法、部位，獲得患者及家屬同意，打消患者顧慮后，簽署PICC置管知情同意書(shū)再行置管。置管選取在有空氣消毒裝置的PICC置管室內(nèi)進(jìn)行，不可在病房進(jìn)行，以減少感染途徑。保持室內(nèi)清潔、安靜。操作者洗手，戴口罩，準(zhǔn)備無(wú)菌穿刺包、軟皮尺、3M 透明敷貼、B2D 肝素帽、無(wú)菌手套、肝素鹽水等。選擇患者健側(cè)肘部靜脈，首選貴要靜脈，其次考慮肘正中和頭靜脈。使患者平臥于床的一邊，上肢外展90°。測(cè)量穿刺點(diǎn)至上腔靜脈的體表位置，以穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再折向下第三肋間隙再減少1 cm，即為插管長(zhǎng)度。穿刺要求嚴(yán)格無(wú)菌操作，按PICC的置管要求常規(guī)消毒及鋪無(wú)菌孔單，消毒范圍直徑>20 cm，剪除多余長(zhǎng)度的導(dǎo)管，預(yù)沖導(dǎo)管。穿刺所選血管，見(jiàn)回血后低進(jìn)針角度再進(jìn)針1～2 cm，以確保穿刺外套進(jìn)入血管內(nèi)，穿刺成功后，推進(jìn)套管， 將導(dǎo)管緩慢推進(jìn)靜脈內(nèi)至上腔靜脈，緩慢抽出導(dǎo)絲，邊推進(jìn)邊觀察患者反應(yīng)。肝素鹽水沖洗導(dǎo)管后，將導(dǎo)管末端用封閉鎖連接好；局部用一次性3M透明敷料蓋好，即可使用。每次輸液完畢后，先用0.9%的生理鹽水20 mL沖洗導(dǎo)管，再用配制的肝素鹽水2 mL封閉導(dǎo)管。肝素鹽水配制方法為肝素1支（每支肝素12500 U/2 mL）加入100 mL生理鹽水中稀釋，取5～10 mL封管。拍X線胸片確定導(dǎo)管位置。穿刺部位第2 d更換敷貼，此后每周更換透明敷料貼2次。

2結(jié)果

98例患者中，穿刺成功者97例（包含經(jīng)2次穿刺成功者）成功率99%，穿刺失敗1例，失敗率1%，失敗患者為年老的晚期腫瘤患者且經(jīng)歷二次化療后血管脆性較強(qiáng)，因而造成靜脈穿刺失敗。97例PICC置管成功患者，置管時(shí)間62～138 d，置管的各種并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

其中靜脈炎1例發(fā)生在置管后第6 d；2例導(dǎo)管異位患者經(jīng)調(diào)整后恢復(fù)正常位置；置管后導(dǎo)管堵塞患者發(fā)生于置管后1 w～4個(gè)月，經(jīng)清洗堵塞導(dǎo)管成功7例，失敗1例。

3討論及護(hù)理體會(huì)

3.1經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管因其穿刺點(diǎn)在外周靜脈比較直觀，技術(shù)難度小，易于掌握，穿刺成功率高，穿刺點(diǎn)表淺，易止血，創(chuàng)傷小，感染機(jī)會(huì)小，安全可靠，不易出現(xiàn)氣胸、血胸、局部血腫形成，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，不易脫管，不需縫針，不需局部麻醉，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，并方便護(hù)士工作，提高護(hù)士的工作效率。

3.2穿刺前需做好患者的心理護(hù)理，宣教工作要做到位。利用PICC置管知情同意書(shū)向患者講解PICC的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)、必要性及操作方法及護(hù)理的重要性，適時(shí)以生動(dòng)的實(shí)例如請(qǐng)置管成功患者現(xiàn)身說(shuō)法，打動(dòng)患者增強(qiáng)患者信心。讓患者深刻認(rèn)識(shí)到使用PICC的優(yōu)點(diǎn)，消除其恐懼心理，取得患者的理解及支持，得到患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)后方可實(shí)施PICC的應(yīng)用，以取得患者積極的配合。

3.4常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策

3.4.1感染 感染是PICC最常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道，PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率在0～7.1%，國(guó)內(nèi)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率在2.6%～7.4%[4]。預(yù)防感染要求嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，穿刺完畢后穿刺點(diǎn)上覆蓋去甲腎上腺素小紗布可有效防止局部滲血及感染，置管后第1 d穿刺點(diǎn)小換藥1次，更換敷貼，此后更換透明敷料貼2次/w，每次更換透明敷料貼時(shí)，將敷料貼從下往上摘，以避免誤將導(dǎo)管帶出。如有污染及時(shí)更換，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫及滲出等。

3.4.2防止堵塞 ①由于乳腺癌患者化療療程多，療程長(zhǎng)，且導(dǎo)管置入靜脈較長(zhǎng)， 因此輸液速度慢。我們發(fā)現(xiàn)部分導(dǎo)管堵塞的患者， 大部分由輸血、輸?shù)鞍谆蜉斞獫{所致。故若輸上述液體應(yīng)另開(kāi)辟通道。②沖管：部分堵塞患者與輸液后沖洗不夠或患者血液粘度過(guò)高有關(guān)，每次封管前用生理鹽水行脈沖式?jīng)_管，然后正壓封管，用肝素鹽水5 mL封閉導(dǎo)管。注意封管時(shí)推注液體動(dòng)作宜緩慢，不可用力過(guò)大。③囑患者置管期間雖然可以自由活動(dòng)，但置管肢體不可劇烈活動(dòng)，避免腔內(nèi)壓力過(guò)大造成血液回流，造成導(dǎo)管堵塞。④為避免導(dǎo)管堵塞，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血時(shí)應(yīng)盡快用生理鹽水沖洗，同時(shí)用肝素鹽水封閉導(dǎo)管。如果導(dǎo)管堵塞經(jīng)過(guò)處理后無(wú)再通的可能，可考慮采取在原地置換新導(dǎo)管[5]。

3.4.3靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6%～9.7%。置管早期常出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎， 發(fā)生時(shí)間一般在置管1 w內(nèi)， 與反復(fù)機(jī)械刺激有關(guān)。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)大部分患者有過(guò)敏體質(zhì)的病史。導(dǎo)管型號(hào)一般應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)及血管的條件選擇。外徑為0.8 mm 3Fr是最細(xì)的導(dǎo)管，對(duì)血管損傷最小；是輸液時(shí)必須使用輸液泵，會(huì)增加住院費(fèi)用。外徑1.6 mm 5Fr是較粗的導(dǎo)管，對(duì)血管刺激較大，一般很少考慮使用?，F(xiàn)在大部分患者使用外徑1.2 mm 4Fr中號(hào)的導(dǎo)管。本研究的病例均使用的為中號(hào)的導(dǎo)管。

4結(jié)論

通過(guò)對(duì)97例長(zhǎng)期使用PICC導(dǎo)管輸液患者的觀察，我們認(rèn)為此方法操作簡(jiǎn)單，穿刺，成功率高，穿刺較容易，適用于長(zhǎng)期輸液。維護(hù)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，便于患者活動(dòng)自如、可長(zhǎng)期安全保留在血管內(nèi)等優(yōu)點(diǎn)，減少患者由于反復(fù)穿刺所帶來(lái)的痛苦，提高舒適度，不影響日常行動(dòng)和淋浴，提高了乳腺癌患者的生活質(zhì)量。PICC 置管為乳腺癌術(shù)后化療患者提供了一條安全、無(wú)痛、持久性的靜脈通路，是護(hù)士易于掌握的操作技能，提高了工作效率，有臨床推廣的實(shí)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]賀萍.乳腺癌根治術(shù)患者的心理護(hù)理[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（6）：757-758.

[2]沈鎮(zhèn)宙，陳燦銘.可手術(shù)乳腺癌系統(tǒng)性輔助化療[J].臨床外科雜志，2005，13（5）：265-266.

[3]潘小慧.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管用于腫瘤患者及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2004，3（6）：398-399.

[4]王秀榮.640例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的回顧[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2002，10（2）：133-134.

[5]鄭春輝，王鳳，陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：700-702.編輯/張燕