女性壓力性尿失禁診斷方法研究

摘要：壓力性尿失禁是中、老年女性的一種常見疾病，它雖然不威脅生命，但嚴(yán)重影響患者的身心健康。診斷SUI不僅要依據(jù)主觀癥狀，還需要客觀檢查的支持，各種檢查方法的完善能幫助我們觀察、了解SUI發(fā)生原因，除外其他疾病，從而明確診斷SUI。

關(guān)鍵詞：壓力性失禁；體格檢查；診斷方法

1病史、癥狀

重視患者主訴，仔細(xì)詢問病史，包括漏尿發(fā)生的年齡、頻率、漏尿量、整個(gè)排尿過程的主觀感覺及漏尿情況，除SUI癥狀外有無泌尿系統(tǒng)其他癥狀（如血尿、排尿困難、尿路刺激癥狀或下腹或腰部不適等），還應(yīng)了解患者的疾病史（糖尿病、腦卒中、習(xí)慣性便秘、肥胖等）、生育史（剖宮產(chǎn)、陰道分娩）、手術(shù)史（盆底手術(shù)等）、月經(jīng)史、特殊藥物使用等。針對(duì)尿失禁癥狀的復(fù)雜性，可利用Gaudenzs尿失禁癥狀問卷評(píng)分表進(jìn)行簡(jiǎn)單的病史和癥狀診斷。雖然病史及癥狀不能確診，但能為診斷提供重要線索。

2體格檢查

2.1一般檢查 生命體征、步態(tài)、及身體活動(dòng)能力、精細(xì)程度及對(duì)事物的認(rèn)知能力。腹部檢查注意有無腹部包塊、疝氣、尿潴留體征等。

2.2?？茩z查

2.2.1外陰部及陰道檢查 注意有無長期感染所引起的異味、尿疹及皮炎，有無會(huì)陰撕裂傷、陰道粘膜萎縮、陰道壁膨出等；雙合診了解子宮水平、大小和盆底肌張力等。

2.2.2神經(jīng)系統(tǒng)檢查 此項(xiàng)檢查主要是排除神經(jīng)源性膀胱引起的尿失禁?？赏ㄟ^觀察患者意識(shí)水平、定位能力等評(píng)估精神狀態(tài)，通過肛門指診、膀胱-尿道/肛門反射、提肛反射、球海綿體反射試驗(yàn)及病理征等來了解骶神經(jīng)的功能，提示局部神經(jīng)是否有損害。雖然引起尿失禁的原因不同，但尿失禁的癥狀是可以相同的，所以體格檢查是評(píng)價(jià)婦科尿失禁的重要因素。

3檢查方法

3.1壓力性試驗(yàn) 又稱咳嗽-漏尿試驗(yàn)，檢查前患者自覺膀胱充盈，取仰臥截石位，囑患者用力連續(xù)咳嗽多次，若增加腹壓同時(shí)有尿液溢出，腹壓消失后溢尿也同時(shí)消失則為陽性。若為陰性，還須進(jìn)一步檢查，用無菌等滲鹽水充滿膀胱，在分別取截石位或坐立及站立條件下繼續(xù)進(jìn)行壓力性尿失禁試驗(yàn)，任何一種體位發(fā)現(xiàn)尿失禁均為陽性。檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)詢問溢尿時(shí)或之前是否有尿急和排尿感，若有則可能為合并急迫性尿失禁（UUI）。

3.2膀胱頸抬高試驗(yàn) 又稱指壓試驗(yàn)，在壓力性試驗(yàn)為陽性的情況下，患者取仰臥截石位，用食指和中指伸入患者陰道，分開兩指置于陰道內(nèi)膀胱頸水平尿道兩側(cè)的陰道壁上，囑患者用力咳嗽或Valsalva動(dòng)作增加腹壓，尿道口有尿液溢出時(shí)用手指向頭腹側(cè)抬舉膀胱頸，從而恢復(fù)尿道和膀胱的正常角度。若溢尿停止，則為陽性，提示壓力性尿失禁可能性大。注意試驗(yàn)時(shí)不要壓迫尿道，否則會(huì)出現(xiàn)假陽性。

3.3棉簽試驗(yàn) 患者取膀胱截石位，將尿道外口周圍消毒后于尿道內(nèi)插入一無菌棉簽，前端應(yīng)插過膀胱頸，在無應(yīng)力狀態(tài)下和應(yīng)力狀態(tài)下，仔細(xì)觀察露于尿道外的棉簽游離端上升與水平線的角度，若超過30°或上行2～3 cm則提示膀胱頸、膀胱尿道交接點(diǎn)過度活動(dòng)。此試驗(yàn)雖不能用于診斷SUI，但對(duì)SUI手術(shù)方式的選擇很重要。

3.4護(hù)墊試驗(yàn) 是指在一定時(shí)間內(nèi)，通過測(cè)量護(hù)墊吸收尿液所獲的重量來估計(jì)溢尿量的方法，此試驗(yàn)可量化漏尿量（護(hù)墊重量增加1 g即為陽性），比主觀評(píng)定更為準(zhǔn)確，但要排除陰道汗液、陰道分泌物的干擾。如懷疑護(hù)墊護(hù)墊增加重量是陰道分泌物所致，可口服甲藍(lán)，若護(hù)墊染為藍(lán)色為尿失禁。研究中觀察到尿墊試驗(yàn)只能確定有尿失禁，無法區(qū)分是否是壓力性尿失禁。

3.5排尿日記 連續(xù)記錄72 h排尿情況，包括每次排尿時(shí)間、尿量、飲水時(shí)間、飲水量、排尿的伴隨癥狀及尿失禁時(shí)間等。

3.6尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、殘余尿檢查 完善尿常規(guī)檢查，了解尿路有無感染存在，必要時(shí)行尿培養(yǎng)，以便區(qū)別急迫性尿失禁。以上檢查均不可忽視，其結(jié)果可為診斷和治療提供參考。

3.7尿動(dòng)力學(xué)檢查 尿動(dòng)力學(xué)檢查能為女性尿失禁患者的診斷和治療提供客觀依據(jù)，壓力性尿失禁只有通過尿動(dòng)力學(xué)檢查才能確診。主要的尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目包括如下幾項(xiàng)。

3.7.1自由尿流速 尿流率（uroflometry，UFS）是唯一的無創(chuàng)性尿流動(dòng)力學(xué)檢查，同過此檢查可了解最大尿流率，排尿量，尿流時(shí)間，平均尿流率等，其中最大尿流率為最重要的參數(shù)，女性應(yīng)>20 mL/s。值得注意的是，當(dāng)有最大殘余尿存在時(shí)，尿流率測(cè)定的結(jié)果不可靠 。它對(duì)壓力性尿失禁的診斷意義不大，因此需行完全性膀胱測(cè)壓以進(jìn)一步診斷。

3.7.2完全性膀胱測(cè)壓 完全性膀胱測(cè)壓包括膀胱充盈期和排尿期壓力測(cè)定，通過檢查可以了解膀胱順應(yīng)性、膀胱出口有無梗阻、逼尿肌反射及收縮力等。完全性膀胱測(cè)壓是確定膀胱源性尿失禁最主要的依據(jù)，用于女性SUI主要是發(fā)現(xiàn)有無不穩(wěn)定性膀胱，判斷SUI的程度。應(yīng)用膀胱測(cè)壓計(jì)行膀胱測(cè)壓，輕度SUI緩則膀胱內(nèi)壓力為60～80 cmH2O，和度為20～60 cmH2O，重度為<20 cmH2O。

3.7.3尿道壓力描計(jì) 尿道壓力描計(jì)包括靜態(tài)尿道壓力描計(jì)和壓力性尿道壓力描計(jì)。靜態(tài)尿道壓力描計(jì)能夠?yàn)榕詨毫π阅蚴Ы\斷提供有意義和有價(jià)值的信息，但是不能作為診斷壓力性尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)；壓力性尿道壓描計(jì)可判斷尿道閉合功能。UPP在方法和技術(shù)上的局限性，相對(duì)導(dǎo)致了臨床應(yīng)用的局限性，在女性尿失禁的評(píng)估中的價(jià)值有限。

3.7.4腹壓漏尿點(diǎn)壓測(cè)定 指的是患者在進(jìn)行各種增加腹壓動(dòng)作過程中出現(xiàn)尿液漏出時(shí)的膀胱腔壓力。若患者在應(yīng)力狀態(tài)下出現(xiàn)漏尿時(shí)膀胱壓力降低（即腹壓漏尿點(diǎn)壓力降低）則提示尿道關(guān)閉功能不全，腹壓漏尿點(diǎn)越低，膀胱括約肌功能越弱。影響VLPP準(zhǔn)確性的因素較多，如膀胱容量、逼尿肌穩(wěn)定性、尿道內(nèi)測(cè)壓管的粗細(xì)、檢測(cè)方法等，因此尚待進(jìn)一步規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

3.8尿道、膀胱鏡檢查 了解尿道的長度與張力，尿道黏膜有無萎縮，尿道括約肌的閉合和封閉能力，有無憩室；膀胱有無炎癥、腫瘤、尿瘺以及異位的輸卵管開口等。

3.9膀胱、尿道造影 患者取膀胱截石位，外陰消毒，將軟性導(dǎo)管中植入細(xì)小金屬串珠插入尿道內(nèi)，柔軟的金屬串珠隨尿道的解剖位置而變，通過X線前后及側(cè)位攝片，可了解盆腔的位置和外形，膀胱與尿道的關(guān)系以及兩者與恥骨聯(lián)合的關(guān)系，正常評(píng)估尿道的活動(dòng)度。膀胱尿道造影的重點(diǎn)是了解尿道膀胱后角以及尿道傾斜角的變化，并依據(jù)尿道膀胱后角對(duì)SUI進(jìn)行分型。膀胱尿道造影需要蹲位操作，受層厚、組織重疊等因素影響，成像效果差。該方法臨床上將逐步被超聲檢查取代。

3.10超聲檢查 檢查途徑有經(jīng)腹部、直腸、會(huì)陰、前庭、陰道、尿道等。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查超聲顯像充分展現(xiàn)了女性尿道膀胱在靜止期的形態(tài)、膀胱頸與恥骨聯(lián)合的關(guān)系、膀胱尿道后角大小，還可觀察到腹壓增加及排尿時(shí)的動(dòng)態(tài)變化。陰道超聲診斷壓力性尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)為：①休息狀態(tài)的膀胱角≥95°；②膀胱角至恥骨弓的距離≥2.3 cm；③膀胱頸的活動(dòng)度≥20°。Mouritsen等提出符合以上標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)即可診斷為壓力性尿失禁。Pregazzi等使用會(huì)陰超聲測(cè)量了β角（固定的尿道遠(yuǎn)端與活動(dòng)的尿道近端之間角度），發(fā)現(xiàn)β角比膀胱尿道活動(dòng)度更能明確壓力性尿失禁。

三維超聲成像與常規(guī)二維超聲相比，可將下尿路的矢狀面、橫斷面及冠狀面構(gòu)成立體圖形，從任意角度對(duì)下尿道進(jìn)行連續(xù)的觀察，并能清晰顯示病變部位與周圍臟器的空間關(guān)系，從而評(píng)估膀胱、尿道及盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)和功能的改變。

目前超聲在SUI的診斷方面仍有一些問題尚待明確，如國內(nèi)外采用超聲測(cè)量方法、指標(biāo)的統(tǒng)一化及其與SUI分度之間量化各異。相信隨著研究的不斷深入和超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，超聲在SUI的診斷方面必將會(huì)有更加廣泛的應(yīng)用前景。

3.11核磁共振 MRI應(yīng)用于SUI的診斷具有一些獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。它非侵入性，無需造影劑，無輻射，操作簡(jiǎn)便，影像直觀，可以提供清晰的整體盆底影像，較好地顯示尿道的四組支持韌帶及肛提肌的形態(tài)，為SUI術(shù)前診斷及術(shù)后治療效果的評(píng)價(jià)提供可靠的影像依據(jù)。但MRI檢查價(jià)格昂貴，患者檢查與尿失禁發(fā)生時(shí)的體位不一致，并且與傳統(tǒng)膀胱尿道造影所采用的指標(biāo)不統(tǒng)一化讓檢查結(jié)果與實(shí)際情況存在差距，這些局限了MRI在尿失禁中的應(yīng)用。

3.12影像尿動(dòng)力學(xué)檢查 影像尿動(dòng)力學(xué)是將尿動(dòng)力學(xué)與同步尿路影像結(jié)合，反映尿路的功能和形態(tài)，可為各類下尿路排尿障礙疾病提供準(zhǔn)確的診斷及治療依據(jù)，是對(duì)擬診壓力性尿失禁的女性患者明確診斷及鑒別診斷的可選擇方法。

編輯/張燕