腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式選擇

摘要：腹外疝是普外科常見疾病，分類較多，治療術(shù)式有所不同，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)利用自身組織進(jìn)行修補(bǔ)和加固，手術(shù)有時(shí)較困難，常出現(xiàn)張力大、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高，為克服這些缺點(diǎn)和不足，提高手術(shù)成功率，現(xiàn)在，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)逐漸為無張力疝修補(bǔ)術(shù)及腔鏡微創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)所取代，并且收到了良好的臨床治療效果。

關(guān)鍵詞：腹外疝；傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)；無張力疝修補(bǔ)術(shù)；腔鏡微創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)

腹外疝是普通外科的常見病和多發(fā)病，其中腹股溝疝是最常見的腹外疝，而手術(shù)是治療腹股溝疝唯一可靠的方法。除了發(fā)病率高，我國(guó)腹股溝疝患者的另一個(gè)特點(diǎn)是疑難雜癥多見。許多高齡或合并嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的患者由于不能耐受半身或全身麻醉，而不能接受腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)。

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科歷史上最悠久古老和最常見的手術(shù)之一。Bassini首創(chuàng)了被奉為經(jīng)典的Bassini修補(bǔ)術(shù)，100余年來腹股溝疝的治療經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的演變過程。隨著人們對(duì)腹股溝疝發(fā)生機(jī)制和局部解剖知識(shí)認(rèn)識(shí)的不斷提高，手術(shù)技術(shù)和方法的不斷提高，腹股溝疝的手術(shù)也逐漸完善，以后出現(xiàn)了McVay，Halsted疝修補(bǔ)術(shù)和Shouldice手術(shù)。對(duì)于腹股溝疝

Bassini修補(bǔ)術(shù)被一些外科醫(yī)生沿用至今，但Bassini手術(shù)除較多并發(fā)癥外，其10%～20%的高復(fù)發(fā)率難以解決。彭開勤等詳細(xì)總結(jié)了Bassini手術(shù)存在的不合理性即①Bassini手術(shù)無腹橫筋膜修補(bǔ)的要求。②腹橫肌腱膜尤其是內(nèi)側(cè)部分縫合予腹股溝韌帶造成很大張力。③強(qiáng)調(diào)聯(lián)合肌腱的縫合，實(shí)際上真正的聯(lián)合肌腱僅見于3%～5%的病例，絕大多數(shù)為腹內(nèi)斜肌，將肌肉與腱膜有張力的縫合在一起，造成肌肉的切割和斷裂，此為疝修補(bǔ)術(shù)的大忌。McVay手術(shù)用于解決巨大斜疝和復(fù)發(fā)疝，由于其本身的高張力已被大多數(shù)學(xué)者放棄。Shouldice手術(shù)要求縫合在腹橫筋膜層、聯(lián)合肌腱和腹外斜肌腱層，用雙重加固技術(shù)，即所謂疊瓦式縫合，其后壁的修復(fù)與加固可謂確實(shí)牢固，加拿大Shouldice醫(yī)院醫(yī)生報(bào)道其復(fù)發(fā)率低于1%。然而，Shouldice手術(shù)只適合腹橫筋膜未毀者，而且技術(shù)要求較高，由于術(shù)者專業(yè)程度和手術(shù)操作熟練程度造成腹橫筋膜疊瓦縫合松緊度掌握亦不相同，此外腹橫筋膜為一不同密度的組織層，質(zhì)地薄，強(qiáng)度差。因此，利用腹橫筋膜作為修補(bǔ)材料是不可靠的[1]。以上各種術(shù)式均存在一個(gè)共同缺陷，即修補(bǔ)部位張力過大，除導(dǎo)致局部不適外，可怕的是導(dǎo)致腱膜韌帶的即時(shí)斷裂或延時(shí)撕裂，造成新的缺損，為疝的復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件。無張力疝修補(bǔ)術(shù)克服了以上缺點(diǎn)，近年來發(fā)展迅速，為疝手術(shù)的發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。20世紀(jì)80年代開始出現(xiàn)的一種新的加強(qiáng)腹股溝管后壁的新方法。1974年Lichtenstein發(fā)明用補(bǔ)片制成圓柱充填物來進(jìn)行充填疝環(huán)腹股溝疝修補(bǔ)。1986年Shulman又用補(bǔ)片縫于腹股溝管后壁替代傳統(tǒng)的張力性修補(bǔ)。1989年Rutkow和Robbins首先用網(wǎng)狀圓錐形材料及補(bǔ)片開展并推廣這種革命性疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。目前世界上應(yīng)用最廣范的補(bǔ)片是聚酯補(bǔ)片（polyester）、膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片（e-PTFE）、聚丙烯片（marlex）。聚丙烯片經(jīng)大量臨床觀察證明，比其他補(bǔ)片優(yōu)越，是目前應(yīng)用最廣的補(bǔ)片。膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片更多用于復(fù)發(fā)疝和切口疝。聚酯補(bǔ)片由于術(shù)后感染、局部水腫、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，已基本廢棄。開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在最常用的有\(zhòng)"平片修補(bǔ)手術(shù)即Lichtenstein手術(shù)\"，\"巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)即GPRVS手術(shù)\"，疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)。Lichtenstein手術(shù)修補(bǔ)網(wǎng)片在內(nèi)環(huán)應(yīng)剪一孔容精索通過，網(wǎng)片縫合固定，內(nèi)側(cè)縫至恥骨結(jié)節(jié)，應(yīng)超過并覆蓋恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0cm并與腹直肌鞘縫合。補(bǔ)片下緣與腹股溝韌帶和髂恥束縫合，外側(cè)超內(nèi)環(huán)上方2.0～3.0cm，上緣與腹外斜肌背層縫合。GPRVS手術(shù)在腹股溝處用一較大補(bǔ)片替腹橫筋膜，多用于復(fù)雜疝和復(fù)發(fā)疝?，F(xiàn)在應(yīng)用最多的是第三種疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，不需要深部縫合，避免了血管損傷。手術(shù)方法：①充分游離疝囊。②還納疝囊。③置入perfix充填物（外形為圓錐形，填塞內(nèi)環(huán)使疝囊突入腹腔，可對(duì)抗腹壓，降低腹壓在內(nèi)環(huán)口局部的作用）。④將充填物與內(nèi)環(huán)或缺損邊緣縫合。⑤放置補(bǔ)片。由于腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，開始出現(xiàn)了微創(chuàng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。方法分三種：①單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)；②經(jīng)腹腔腹膜前鋪網(wǎng)固定修補(bǔ)術(shù)（TAPP）；③完全腹膜外腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)（TEP）。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，TEP有逐漸取代TAPP趨勢(shì)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)開展的并不多，該手術(shù)操作較復(fù)雜，需留置補(bǔ)片，費(fèi)用高。

隨著無張力疝修補(bǔ)手術(shù)技術(shù)及材料學(xué)的發(fā)展，我們逐步完善地制定出一套針對(duì)不同腹股溝疝患者的個(gè)體化治療方案：①6歲以下的兒童。采用腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎的方法，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間可縮短至10min，術(shù)后住院時(shí)間縮短至0.5～1d。應(yīng)用該方法我科已累計(jì)治愈近100位兒童疝，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，未出現(xiàn)精索損傷、術(shù)后慢性疼痛等并發(fā)癥。②7～18歲的青少年及40歲以下的育齡青壯年患者。結(jié)合脫細(xì)胞基質(zhì)材料生物補(bǔ)片可刺激患者自體組織增生、自身可降解、異物反應(yīng)小的特點(diǎn)，采用生物補(bǔ)片進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，患者術(shù)后舒適度高、復(fù)發(fā)率低、對(duì)生育功能影響小。該項(xiàng)目也獲得了吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)的支持，研究成果發(fā)表了多篇核心期刊論文及SCI論文，為這一特定人群腹股溝疝的手術(shù)治療提供了新的思路與新的材料。③其他成年及中老年患者。我們提出應(yīng)根據(jù)患者的性別、年齡、疝分型及全身情況等，選擇全麻腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)或局麻開放無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的不同修補(bǔ)方式。

根據(jù)腹股溝區(qū)的神經(jīng)分布特點(diǎn)，我們對(duì)腹股溝疝手術(shù)的麻醉加以改進(jìn)，在術(shù)中對(duì)支配腹股溝溝區(qū)的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中麻藥用藥量少，濃度高，神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確完全，術(shù)區(qū)肌肉松弛度好，術(shù)后因麻藥可繼續(xù)吸收而疼痛輕微?；颊咝g(shù)前、術(shù)后均可正常進(jìn)食，不需營(yíng)養(yǎng)支持、臥床、導(dǎo)尿等傳統(tǒng)術(shù)后繁瑣的治療過程，平均住院2～3d，而與其他麻醉下的同類手術(shù)相比，住院費(fèi)用減少了2000元左右。該項(xiàng)技術(shù)對(duì)患者全身影響小，提高了手術(shù)安全性，拓寬了無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的適應(yīng)證。自2002年至今已開展此類手術(shù)近千例，患者平均年齡70.2歲，最高91歲，許多不能耐受半身或全身麻醉的腹股溝疝患者均得到了有效治療。

在腹腔鏡手術(shù)臨床使用的同時(shí)，我們也將其與局麻下的腹股溝疝開放修補(bǔ)手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果表明這兩種手術(shù)方式各有利弊。

醫(yī)生應(yīng)充分告知患者腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)各自的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)要根據(jù)個(gè)體化治療的原則和患者自身情況進(jìn)行術(shù)式和補(bǔ)片的選擇，以收到最佳的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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