手術(shù)患者術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估及防護(hù)

壓瘡也稱壓力性潰瘍，是身體的局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。術(shù)中壓瘡也稱體位性壓瘡，指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1～3d最多見[2]。為了滿足手術(shù)的需要，患者在手術(shù)中被放置成各種手術(shù)體位以配合手術(shù)的進(jìn)行，由于手術(shù)過程中無法改變患者體位來緩解局部組織壓力，且術(shù)中伴有出血、皮膚潮濕等因素發(fā)生，隨時(shí)改變著皮膚的應(yīng)激能力，因此手術(shù)患者是急性壓瘡發(fā)生的高危人群[3，4]。因此，手術(shù)過程中壓瘡發(fā)生與防護(hù)越來越受到護(hù)理人員的關(guān)注。現(xiàn)將術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施綜述如下。

1 術(shù)中壓瘡的相關(guān)危險(xiǎn)因素

壓力、摩擦力和剪切力仍是術(shù)中壓瘡的形成因素，其中垂直壓力是術(shù)中壓瘡最主要的因素，術(shù)中無法改變體位更加重了垂直壓力。但組織耐力亦起著重要作用。術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素可分為手術(shù)室特異性、外源性和內(nèi)源性這三種。

1.1與患者相關(guān)的內(nèi)源性危險(xiǎn)因素

1.1.1年齡 美國國家壓瘡顧問小組（National Pressure Ulcer Advisoey Panel ，NPUAP）研究證實(shí)表明，壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6～7倍[5]，老年人發(fā)生術(shù)后壓瘡的危險(xiǎn)性增加2倍[6]，而目前手術(shù)患者以老年人居多。

1.1.2體型及營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，保持營養(yǎng)的供應(yīng)是任何壓瘡預(yù)防中不可忽視的問題。當(dāng)患者極度消瘦或體弱時(shí)，皮下無脂肪組織保護(hù)，極易發(fā)生壓瘡。研究表明，當(dāng)血清蛋白低于30g/L時(shí)，壓瘡的危險(xiǎn)性大大增加。加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充尤其是蛋白質(zhì)的攝入可減少壓瘡的發(fā)生率。需要注意的是，肥胖也是一種營養(yǎng)不良。肥胖者體表皮膚承受的壓力增加，也是導(dǎo)致壓瘡的危險(xiǎn)因素。

1.1.3疾病因素 氧供減少，反應(yīng)性充血延遲和血流閉塞加快可能使增加壓瘡發(fā)病的機(jī)制。另外糖尿病、低蛋白血癥、惡病質(zhì)、負(fù)氮平衡、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)喪失感覺和風(fēng)濕性疾病等疾病因素也使患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生率增高。

1.2與患者相關(guān)的外源性危險(xiǎn)因素

1.2.1壓力 即重力是受力面上的垂直作用力，是最重要的因素，并與受壓時(shí)間密切相關(guān)[7]。高壓形成的潰瘍比低壓快，當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管平均壓時(shí)會(huì)使皮膚及皮下組織血液供給減少或停止而使局部缺血缺氧發(fā)生組織壞死[8]。壓力超過正常毛細(xì)血管界面壓（16～32mmHg）的外源性壓力可引起毛細(xì)血管血流閉塞和組織缺血，而壓力、缺血缺氧的時(shí)間對(duì)壓瘡發(fā)生的影響很重要。

1.2.2摩擦力 摩擦力是機(jī)械力作用于上皮組織，皮膚在固定的粗糙面（如床單、約束帶等）上移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的摩擦力的摩擦性損傷可比較表淺，亦可累積深部組織[9]。

1.2.3剪切力 正常的皮膚以疏松的皮下組織與肌肉或骨骼相連，當(dāng)患者斜躺或半坐臥位時(shí)，骨處皮膚被繃緊而成為剪切力，將供應(yīng)皮膚的血管扯扁，如此也可能導(dǎo)致皮膚的缺氧及壞死[7，9]。臨床上常見的是床單、衣服未拉平整所形成的紋路與皮膚接觸面，也可能造成這種狀態(tài)[10]。實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織不可逆的損害。

1.3與手術(shù)室相關(guān)的特異性危險(xiǎn)因素

1.3.1手術(shù)時(shí)間及類型的因素 顱腦、脊柱、心臟、血管、肝臟等手術(shù)，由于體位及手術(shù)時(shí)間關(guān)系，是術(shù)中壓瘡發(fā)生的高危人群。壓瘡的形成與手術(shù)持續(xù)時(shí)間長短有密切關(guān)系。手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間越長，機(jī)體局部受壓組織處于缺血狀態(tài)或低灌注的時(shí)間越長，導(dǎo)致受壓部位的表皮溫度越低，患者長時(shí)間固定于一種體位，損傷的發(fā)生率也就越高。Hoshowsky 等認(rèn)為手術(shù)時(shí)間>2.5h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)；Schoohoven等發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>4h，每延長30min會(huì)使壓瘡發(fā)生率增加33%[11]，在9.3Kpa壓力下組織持續(xù)受壓2h以上，就能引起壓瘡。

1.3.2手術(shù)體位因素 手術(shù)體位決定了患者的受壓部位，不合理的手術(shù)體位不但會(huì)影響患者的呼吸、循環(huán)功能等，還會(huì)使患者受壓部位的壓力增高，而俯臥位比仰臥位更易發(fā)生術(shù)中壓瘡，極大地提高了手術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。

1.3.3麻醉因素 由于麻醉藥物的阻滯作用，患者處于麻醉狀態(tài)，肌肉松弛，各種感覺喪失，保護(hù)性反射作用消失[12]，使受阻部位的血液循環(huán)發(fā)生異常受阻。此外，由于麻醉藥的影響，患者機(jī)體會(huì)發(fā)生反應(yīng)遲鈍甚至?xí)簳r(shí)喪失知覺的反應(yīng)，這些都會(huì)加重機(jī)體組織的缺氧，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物無法及時(shí)排除，極易形成壓瘡。

1.3.4濕度和溫度因素 體溫的變化也是發(fā)生術(shù)中壓瘡的重要因素，體溫每升高1°C，組織代謝需氧量增加10%，當(dāng)組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血合并體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性，而體溫過低時(shí)，外周血運(yùn)不良，末梢血運(yùn)循環(huán)障礙，導(dǎo)致受壓區(qū)域血供減少也容易發(fā)生皮膚壓瘡[13，14]。手術(shù)中患者的血液、體液及大量沖洗液引起患者皮膚浸漬、PH值改變和保護(hù)性油脂喪失，致使皮膚更易受到壓迫和摩擦的影響，同時(shí)皮膚潮濕使身體粘貼于床單上，增加了剪切力。過度潮濕還會(huì)引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕皮膚壓瘡的發(fā)生率較正常皮膚高出5倍。

1.3.5急性應(yīng)激反應(yīng)對(duì)壓力敏感性增高和外傷因素 急性損傷的患者應(yīng)對(duì)反應(yīng)顯著增高，壓瘡發(fā)生率高，而手術(shù)對(duì)每一個(gè)患者來說都是強(qiáng)烈的應(yīng)激原。某些急診重癥外傷手術(shù)患者在手術(shù)之前皮膚有嚴(yán)重的損傷，造成皮膚天然保護(hù)屏障的破壞，還來不及對(duì)損傷處皮膚進(jìn)行處理就行急診手術(shù)，加上手術(shù)過程中對(duì)損傷處皮膚的壓力、摩擦等，更誘發(fā)了壓瘡的發(fā)生。

1.3.6護(hù)理因素和術(shù)中對(duì)皮膚的意外損傷 不當(dāng)?shù)淖o(hù)理也造成了術(shù)中壓瘡的發(fā)生，比如移動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作粗暴；備皮時(shí)引起的皮膚劃傷等因素都可能造成皮膚天然保護(hù)屏障的破壞，誘發(fā)壓瘡的發(fā)生。在手術(shù)過程中，由于醫(yī)生的操作不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，例如消毒時(shí)對(duì)皮膚脫碘的不徹底；碘伏燒傷；電刀灼傷等，都對(duì)皮膚造成了嚴(yán)重的傷害，這也是術(shù)中壓瘡的誘發(fā)因素。

2 術(shù)中壓瘡的預(yù)防

2.1加強(qiáng)術(shù)前訪視和全面評(píng)估 壓瘡的預(yù)防比治療更重要，首先加強(qiáng)術(shù)前訪視，術(shù)前對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估，可采用Braden評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)分，對(duì)患者進(jìn)行全身皮膚評(píng)估，特別是手術(shù)時(shí)間長、患者體質(zhì)差及老年患者，對(duì)高分值的高?；颊咦龅叫闹杏袛?shù)并在術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密的護(hù)理和觀察。近年國內(nèi)報(bào)道了針對(duì)不同壓瘡高危人群實(shí)施的危險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理預(yù)防，結(jié)果表明壓瘡預(yù)防能有效降低壓瘡的發(fā)生率[15-17]。

2.2正確放置體位及合理使用體位墊 要以既符合手術(shù)操作需要又不過分妨礙患者生理功能為原則。術(shù)前注意患者壓瘡的好發(fā)部位，在不影響手術(shù)的情況下，合理放置襯墊物和支撐物，安置體位應(yīng)著重注意各種襯墊物和支撐物的放置位置、支撐點(diǎn)、著力點(diǎn)和固定點(diǎn)，要滿足手術(shù)和患者的需要，保證患者的呼吸循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的功能不受損害。定時(shí)改變重量支撐部位，以減少壓迫，注意足部不宜覆蓋重被褥，也勿將器械桌壓及肢體、足部等處，腘窩處用軟墊墊高。術(shù)中加強(qiáng)巡視，檢查患者體位是否改變；體位枕是否移動(dòng)變位；并檢查受壓部位，如果局部皮膚受壓發(fā)紅，應(yīng)立即將局部懸空，解除受壓，避免在骨骼突出部位進(jìn)行按摩。

2.3避免摩擦力及剪切力的產(chǎn)生 對(duì)將要進(jìn)行手術(shù)的有壓瘡高危因素的患者，術(shù)中不宜使用普通床墊，應(yīng)使用接觸面壓力較低的特殊床墊如高密度泡沫床墊和一些可以自動(dòng)調(diào)節(jié)接觸面壓力的充氣床墊，可以顯著減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生率[18]。因?yàn)槟Σ亮图羟辛κ前l(fā)生壓瘡的兩大危險(xiǎn)因素，為起到預(yù)防作用，可適當(dāng)抬高床頭，以5°為宜[19]，患者不宜滑動(dòng)，減少局部剪切力，床單上平整無碎屑，保持清潔、干燥，床單潮濕要隨時(shí)更換[20]，更有效避免壓瘡發(fā)生。

2.5保護(hù)受壓部位的皮膚 將凡士林預(yù)先涂于患者受壓的皮膚處，使之在受壓皮膚上形成一層油性保護(hù)膜，保持皮膚正常屏障功能；或者使用減壓泡沫敷料對(duì)局部皮膚進(jìn)行保護(hù)，并保持皮膚的干燥清潔，可增加皮膚的抗摩擦力。

2.6定時(shí)給受壓部位進(jìn)行減壓 解除壓迫是最有效地預(yù)防方法[21]。當(dāng)手術(shù)超過1h時(shí)，在不影響手術(shù)操作的前提下，對(duì)受壓部位進(jìn)行減壓，以減輕局部受壓；約束帶束縛松緊適宜，以護(hù)士通過一手指為宜，在使用約束帶時(shí)也要加襯墊，術(shù)中每隔15～30min觀察末梢血運(yùn)情況和肢端溫度、皮膚顏色等；術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患者皮膚的觀察，在不影響手術(shù)的前提下每2h幫助患者放松約束帶，改善局部血液循環(huán)。并提醒手術(shù)操作者術(shù)中勿將手壓放在患者身上，防止增加外來的重力和壓力。

2.7加強(qiáng)工作責(zé)任心 規(guī)范護(hù)理操作，避免損傷皮膚，在擺放體位及其他護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，特別是受壓部位，避免拖拉等動(dòng)作造成皮膚表皮的損失，同時(shí)還應(yīng)避免受壓部位皮膚的意外損傷。術(shù)中加強(qiáng)巡視，檢查患者體位是否改變；體位枕是否移動(dòng)變位；并檢查受壓部位，如果局部皮膚受壓發(fā)紅，應(yīng)立即將局部懸空，解除受壓，避免在骨骼突出部位進(jìn)行按摩。

2.8保暖及防潮 手術(shù)中將手術(shù)室的溫度控制在22°C～24°C，可以再手術(shù)室中放置加溫器；酌情使用棉被和毛毯等遮蓋物或者使用溫毯機(jī)保持患者的體溫；在沖洗胸腹腔時(shí)使用溫沖洗液，同時(shí)注意保持患者身體干燥。

2.9完善的交接班制度 患者進(jìn)入手術(shù)室前，由巡回護(hù)士查體，檢查患者是否有皮膚損傷，及時(shí)做好護(hù)理記錄，手術(shù)結(jié)束后與醫(yī)生共同進(jìn)行查體，檢查皮膚受壓情況，并與外科護(hù)士認(rèn)真交班。

3 小結(jié)

在手術(shù)過程中，患者的行為和能力受到限制，許多問題無法感知和發(fā)現(xiàn)，故所有的手術(shù)患者都是是發(fā)生急性壓瘡的高危人群。手術(shù)室護(hù)士是患者的保護(hù)者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)巡視，細(xì)心觀察、護(hù)理，對(duì)各種原因應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，從每個(gè)細(xì)節(jié)做起，仔細(xì)評(píng)估術(shù)中重點(diǎn)受壓部位情況，通過術(shù)前對(duì)患者全面詳細(xì)的評(píng)估，制定預(yù)防護(hù)理計(jì)劃，積極采取有效手段加以控制，做到及時(shí)預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，做好手術(shù)患者的術(shù)中壓瘡預(yù)防工作，降低圍手術(shù)前并發(fā)癥，切實(shí)降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，提高手術(shù)患者的手術(shù)質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理人員的壓瘡預(yù)防意識(shí)及管理意識(shí)，也是值得深入思考的一個(gè)問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]股磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：216.

[2]何曉珍，樊翌明.術(shù)中褥瘡的研究進(jìn)展[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（1）：1-7.

[3]胡莉蓉.手術(shù)中壓瘡的防護(hù)[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，05.

[4]余小萍.壓瘡護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2007，7（3）：76-78.

[5]馮聰勤.手術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)因素及相關(guān)護(hù)理[J].中外健康文摘.醫(yī)藥月刊，2008，03：197-198.

[6]Aronovitch SA .Intraoperatively acquired pressure ulcer prevalence ：anational study [J].Wound Ostomy Continence Nurs，2001，26（3）130.

[7]王翠茹.壓瘡的臨床護(hù)理進(jìn)展[J].天津護(hù)理，2006，14（2）：58-59.

[8]李偉.壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（1）：20.

[9]張水蘭.壓瘡的護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（11）：60-61.

[10]陳筱云.壓瘡的治療與預(yù)防[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（1）：19.

[11]楊英華，戴寶珍，顧沛，等.實(shí)用癥狀護(hù)理學(xué)[M].上海；上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：52-62.

[12]王靜，吳以平，丁啟方.1379例手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的防范[J].河北醫(yī)學(xué)，2006，11.

[13]MAKLEBUSTJ.Pressure ulcers ： etiology and prevention [J]. Nurs Clin North Am ，1987，22（2）：359-377.

[14]胡雁，楊英華.關(guān)于以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理倫理與實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2001，36（4）：245.

[15]邵月萍，陳文英，戴云珍.壓瘡預(yù)防及護(hù)理單研制和臨床使用[J].護(hù)理研究，2005，19（5A）：831-832.

[16]薛曉玲，劉慧，景秀琛，等.3種評(píng)估表預(yù)測壓瘡效果的比較研究[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（4）：241.

[17]謝小燕，劉雪萍，周萍.手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的術(shù)中危險(xiǎn)因素分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（1）：22-24.

[18]王英，蒙張敏，黃丹莉.壓瘡評(píng)估和預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（3）：37-39.

[19]謝小燕，劉雪琴，李漓.應(yīng)用Braden量表評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（12）：941-942.

[20]謝小燕，劉雪琴.對(duì)護(hù)士壓瘡防治相關(guān)知識(shí)現(xiàn)狀的調(diào)查[J]中華護(hù)理雜志，2005，40（1）：67-68.

[21]常冰，郭曉霞，魏媛媛，等.致壓瘡的原因壓力分析預(yù)防[J].護(hù)理研究.2005.19（7）：7.

編輯/哈濤