肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療的臨床分析

摘要：目的 探討肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科手術(shù)治療方式及臨床療效。方法 回顧性分析2010年2月～2014年2月我院進(jìn)行手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石54例患者的臨床資料，根據(jù)結(jié)石的部位、大小、數(shù)量及肝膽系統(tǒng)的病理改變，分別選擇不同的術(shù)式或聯(lián)合手術(shù)。結(jié)果 本組54例術(shù)后隨訪，其中優(yōu)30例，良18例，差6例，優(yōu)良率88.9%，6例有結(jié)石殘留，4例術(shù)后3年復(fù)發(fā)結(jié)石。結(jié)論 正確判斷病情，選擇合理的手術(shù)方式，對(duì)提高肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療效果具有重要意義。

關(guān)鍵詞：膽管；肝內(nèi)膽結(jié)石；外科手術(shù)；療效

近年來(lái)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率有下降趨勢(shì)，但在局部地區(qū)發(fā)病率仍較高，是威脅人民群眾健康的重要因素。肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于肝管匯合部以上的肝管內(nèi)結(jié)石[1]，由于肝膽管結(jié)石時(shí)肝臟及膽道病變的復(fù)雜性和廣泛性，治療困難，術(shù)后殘留及結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，晚期可致肝臟功能?chē)?yán)重受損甚至衰竭。近年來(lái)由于外科技術(shù)的改進(jìn)使肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療療效有所提高，為進(jìn)一步總結(jié)外科手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床經(jīng)驗(yàn)，尋找治療肝膽管結(jié)石的最佳方法，筆者對(duì)我院近4年來(lái)收治的54例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者治療的效果作回顧性臨床分析，以期對(duì)臨床醫(yī)生的治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月～2014年2月我院進(jìn)行手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者54例，其中男34例，女20例；年齡22～75歲，平均年齡40.5歲。主要癥狀為上腹痛、發(fā)熱、黃疸，主要體征為肝區(qū)叩痛、上腹壓痛、鞏膜黃染等，病程3個(gè)月～10年。所有患者均經(jīng)B超、CT或MRCP等影像學(xué)檢查確診并明確結(jié)石分布情況，術(shù)中探查、術(shù)中膽道鏡檢查、術(shù)中膽道造影、T管造影等確診均有肝內(nèi)膽管結(jié)石。結(jié)石部位、肝膽管和肝臟的病理改變情況：?jiǎn)渭冏蟾蝺?nèi)膽管結(jié)石18例，單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，合并膽管狹窄 8例，合并膽總管結(jié)石6例。全組均經(jīng)手術(shù)治療。

1.2術(shù)前診斷 根據(jù)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查了解肝內(nèi)膽管結(jié)石分布部位及范圍。其中左肝Ⅱ、Ⅲ段內(nèi)膽管結(jié)石16例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段內(nèi)結(jié)石24例，肝Ⅵ、Ⅶ段結(jié)石6例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段結(jié)石5例，肝V段結(jié)石3例，均有不同程度肝段半肝纖維化或萎縮變形。

1.3方法 根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布、膽管狹窄程度、肝臟萎縮范圍選擇手術(shù)方式。①單純膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)16例，術(shù)中膽道鏡取石12例；②肝葉（段）切除術(shù)20例，Ⅱ段切除1例，Ⅲ段切除4例，V段切除3例，Ⅵ段切除2例，Ⅱ、Ⅲ段切除4例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除6例；③肝門(mén)膽管切開(kāi)取石+高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)8例，均系中央型肝內(nèi)膽管結(jié)石，輔以術(shù)中膽道鏡取石4例。④肝葉（段）切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例，局限型3例，彌漫型1例，行Ⅱ、Ⅲ段切除2例，V段切除1例，術(shù)后2月以上經(jīng)T管瘺道膽道鏡取石。

1.4療效判斷 優(yōu)：手術(shù)治療與殘余結(jié)石治療結(jié)束后，患者無(wú)明顯腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀；良：介于優(yōu)與差之間；差：仍有上述癥狀發(fā)作。

2結(jié)果

全組術(shù)后無(wú)死亡病例，有T管的患者均行T管造影，術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石6例，其中左肝內(nèi)葉5例，右肝后葉1例。術(shù)后膽道鏡經(jīng)T管或支架管口成功取石4例。并發(fā)癥4例，其中膽瘺2例，膈下感染1例，切口感染1例，均經(jīng)非手術(shù)治愈。本組54例術(shù)后全部進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均2年，其中優(yōu)30例，良18例，差6例，優(yōu)良率88.9%，4例術(shù)后3年復(fù)發(fā)結(jié)石，復(fù)發(fā)率7.4%。解除梗阻后肝功能恢復(fù)良好，術(shù)后無(wú)肝功能衰竭。

3討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理特點(diǎn)是結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹(shù)呈節(jié)段性分布，受累肝局部可發(fā)生膽管狹窄、膽道機(jī)械性梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)損害、肝膿腫或膽管癌。因此肝膽管梗阻是影響肝膽管結(jié)石病病理改變的程度、范圍和結(jié)局的核心因素，是外科治療中的關(guān)鍵所在。梗阻若不解除，感染會(huì)日益加重，并造成一系列繼發(fā)性器質(zhì)性病變，如膽管壞疽、膽管穿破、膽管出血、膽汁性腹膜炎及膽瘺形成等等。

肝膽管結(jié)石病的外科治療方法多種多樣，但總的治療原則是選擇合理的手術(shù)方式對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果至關(guān)重要，影響手術(shù)方式選擇和治療效果的因素包括結(jié)石在肝內(nèi)分布的范圍、數(shù)量，有無(wú)膽管狹窄、肝臟的病理改變等[1]。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石病變的復(fù)雜性、解剖變異、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素直接影響到手術(shù)效果，因此，術(shù)前的定位診斷十分重要。筆者體會(huì)，B超、CT的定位診斷能為手術(shù)方案提供重要參考，必要時(shí)需行ERCP或MRCP等特殊檢查以便深入了解病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度，特別是明確膽道狹窄部位和范圍。

肝切除以去除病灶為核心，對(duì)局限于某一肝葉（段）的膽管結(jié)石，首選肝葉、段切除，對(duì)肝內(nèi)充滿型結(jié)石，常需幾種方法并用[2]。在肝葉切除中應(yīng)注意三點(diǎn)：①肝切除斷面必須緊靠膽管的狹窄處，若有困難，切除病變后直接經(jīng)殘余擴(kuò)張的膽管取盡結(jié)石，再將此膽管縫閉。②肝斷面的所有膽管都必須逐個(gè)用絲線縫扎，并經(jīng)T管向肝總管內(nèi)加壓注入生理鹽水，肝斷面反復(fù)用生理鹽水沖洗，而后用大網(wǎng)膜貼緊肝斷面，檢查肝斷面無(wú)漏水再做其他方面處理。預(yù)防膽漏，③左半肝、左外葉切除時(shí)，亦可先 將膽總管切開(kāi)，用取石鉗或纖維膽道鏡與左肝斷面膽管匯聚聯(lián)合取石。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄，需切開(kāi)矯形者適合做肝葉切除膽管空腸Y型吻合術(shù)，若結(jié)石部位于肝門(mén)部或左肝管，矯形后盡量取盡結(jié)石行膽腸Y型吻合。肝方葉肥大的左右肝膽管結(jié)石，需行肝方葉或部分切除，膽管切開(kāi)取石。對(duì)復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，則需根據(jù)具體病例選擇手術(shù)方式或聯(lián)合應(yīng)用。

總之，明確結(jié)石分布和肝膽系統(tǒng)的病理改變，選擇合理的手術(shù)方式或聯(lián)合手術(shù)，解除梗阻，去除病因，術(shù)中和術(shù)后配合膽道鏡取石，就能提高療效。降低殘石率，避免再手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳孟超.肝臟外科學(xué)[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：251-527.

[2]黃繼續(xù)，陳小健.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石體會(huì)[J].肝膽外科雜志，2008，16：125.

編輯/張燕