動(dòng)靜脈內(nèi)瘺三種不同吻合術(shù)式和三種不同縫合方式應(yīng)用比較

摘要：目的 探索血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合方式和縫合方式。方法 回顧性分析我院84例頭靜脈+橈動(dòng)脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)，比較3種不同縫合方式在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中的應(yīng)用可能，及對(duì)手術(shù)成功率，吻合口滲血，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期發(fā)育的影響。結(jié)果 中端端吻合21例，成功15例；經(jīng)典端側(cè)吻合18例，成功16例；改良型端側(cè)吻合45，成功43例。結(jié)論 前臂頭靜脈+橈動(dòng)脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)推薦行端側(cè)吻合尤其改良型端側(cè)吻合，縫合方式可采用底層連續(xù)+上層簡(jiǎn)單縫合，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；吻合方式；縫合方式

慢性腎衰竭長(zhǎng)期行血液透析患者需建立起良好的血液循環(huán)通路，自2006年美國(guó)K-DOQI指南建議自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為長(zhǎng)期血液透析首選血管通路以來(lái)，我科先后采用端端吻合、端側(cè)吻合、改良型端側(cè)吻合行頭靜脈+橈動(dòng)脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)對(duì)不同吻合方式和縫合方式應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)比較報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 病例來(lái)自2007～2013年我院收治的需接受前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的長(zhǎng)期透析患者84例，男58例，女26例，年齡18～83歲，平均59.6歲，手術(shù)部位為前臂腕橫紋上方2～4 cm，頭靜脈橈動(dòng)脈之間，其中左手65例，右手19例，原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎64例，糖尿病腎病12例，多囊腎6例，高血壓腎病2例。

1.2方法 術(shù)前判斷患者基本情況，合并高鉀血癥、急性左心衰、肺水腫、嚴(yán)重低蛋白血癥、高度水腫，先建立臨時(shí)用血液透析通路，行充分血液透析治療，加強(qiáng)超濾，營(yíng)養(yǎng)支持，待患者一般情況改善后擇期手術(shù)，手術(shù)當(dāng)天血壓120～160/80～100 mmHg，術(shù)前行前臂頭靜脈、橈動(dòng)脈體格檢查，判斷動(dòng)脈搏動(dòng)是否有力，判斷ALLEN試驗(yàn)陰性，判斷頭靜脈是否充盈，血管彈性是否良好，有無(wú)血管硬化，是否存在較大分支，分支是否可能導(dǎo)致血管牽拉，是否會(huì)導(dǎo)致血液分流，判斷靜脈近心端是否通暢，詢問(wèn)靜脈既往是否有穿刺史，尤其是靜脈留置導(dǎo)管留置史。端-端吻合：吻合21例，成功15例。經(jīng)典端-側(cè)吻合：吻合18例，成功16例。改良型端-側(cè)吻合：吻合45例，成功43例。

1.3觀察指標(biāo) ①血管吻合時(shí)間：從準(zhǔn)備吻合開(kāi)始，到吻合完畢到開(kāi)放血管夾為止。②血管一次性吻合成功率：開(kāi)放血管夾，回復(fù)血流通暢后，一次性吻合成功率，并觀察吻合口漏血和補(bǔ)針情況。③動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率：觀察血管吻合一次性成功的患者，內(nèi)瘺成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率。④動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通常情況：觀察血管充盈度，雜音、震顫，內(nèi)瘺透析使用情況。⑤內(nèi)瘺阻塞取栓的方法。3結(jié)果

血管吻合時(shí)間為12～20 min，血管一次性吻合成功74例，成功率88.1%，約有31例出現(xiàn)吻合口漏血，予局部紗布?jí)浩?，漏血較多的予以補(bǔ)針，一般補(bǔ)一到兩針。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率為97.2%（血管吻合一次性成功74例，有2例患者手術(shù)當(dāng)時(shí)雜音清晰，術(shù)后回病房無(wú)雜音，予重新手術(shù)取栓，有1 例取栓失?。g(shù)后均無(wú)感染、出血、竊血綜合征、血管瘤、手背靜脈怒張等并發(fā)癥。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢情況：術(shù)后吻合口部震顫感強(qiáng)，聽(tīng)診雜音響亮，靜脈充盈良好，術(shù)后內(nèi)瘺啟用時(shí)間30～45 d，有 2例內(nèi)瘺在60 d后啟用，血液透析流量在200～250 mL/min，有1例患者內(nèi)瘺流量開(kāi)始僅達(dá)到180 mL/min，術(shù)后1～2年有3例內(nèi)瘺阻塞，早期予局部尿激酶溶栓，后期予重新手術(shù)取栓，取栓失敗者予重新造瘺?？傮w血液透析效果滿意。

4討論

4.1術(shù)前準(zhǔn)備 判斷患者基本情況，合并高鉀血癥、急性左心衰、肺水腫、嚴(yán)重低蛋白血癥、高度水腫，先建立臨時(shí)用血液透析通路，行充分血液透析治療，加強(qiáng)超濾，營(yíng)養(yǎng)支持，待患者一般情況改善后擇期手術(shù)，手術(shù)當(dāng)天血壓120～160/80～100 mmHg，術(shù)前行前臂頭靜脈、橈動(dòng)脈體格檢查，判斷動(dòng)脈搏動(dòng)是否有力，判斷ALLEN試驗(yàn)陰性，判斷頭靜脈是否充盈，血管彈性是否良好，有無(wú)血管硬化，是否存在較大分支，分支是否可能導(dǎo)致血管牽拉，是否會(huì)導(dǎo)致血液分流，判斷靜脈近心端是否通暢，詢問(wèn)靜脈既往是否有穿刺史，尤其是靜脈留置導(dǎo)管留置史。

4.2吻合方式選擇 目前應(yīng)用最廣泛的吻合方式是腕部橈動(dòng)脈與頭靜脈的吻合，一般采用端端吻合與端側(cè)吻合，由于竊血綜合癥發(fā)生率相對(duì)高，側(cè)側(cè)吻合已少用，對(duì)于血管條件好的患者，兩種手術(shù)方式均能手術(shù)成功達(dá)到良好的透析效果，但對(duì)于血管條件差的患者，如自身血管硬化，糖尿病血管病變，網(wǎng)狀靜脈血管，對(duì)于上述血管條件差的患者（尤其是頭靜脈直徑<1.6 mm）除尋找相對(duì)好的血管，及自體血管移植外，采用合理的手術(shù)方式有利于提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)血管吻合及手術(shù)成功率可采用改良型端-側(cè)吻合，優(yōu)點(diǎn)：①與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，不增加任何額外費(fèi)用；②手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)無(wú)增加，較自身血管移植創(chuàng)傷小；③與人造血管比較可減少內(nèi)瘺感染率，降低手術(shù)費(fèi)用；④由于吻合口在動(dòng)靜脈相對(duì)側(cè)，吻合口大小可以自由調(diào)整，一般側(cè)方切口長(zhǎng)度在8～12 mm；⑤由于頭靜脈近心端由3-0線結(jié)扎，若出現(xiàn)內(nèi)瘺血栓形成，尿激酶無(wú)法溶栓情況，可予打開(kāi)頭靜脈近心端結(jié)扎線，直接微血管鉗取栓，后重新結(jié)扎頭靜脈近心端，減少了重新造瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3縫合方式的選擇 目前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的縫合方式主要是單純簡(jiǎn)單縫合、連續(xù)縫合，單純簡(jiǎn)單縫合有利于吻合口的擴(kuò)張，針距邊距要均勻，否則易于漏血，尤其是是底層漏血不易補(bǔ)針；而連續(xù)縫合相對(duì)不易漏血，對(duì)吻合口大小要求較大，若吻合口小，較易出現(xiàn)吻合口狹窄，影響內(nèi)瘺血流量；故底層采用連續(xù)縫合+上層采用單純縫合既可以較少底層漏血補(bǔ)針風(fēng)險(xiǎn)，又可以減少單一連續(xù)縫合導(dǎo)致的吻合口狹窄。

4.4血管吻合技術(shù)的要求 ①血管吻合口徑要基本一致，如吻合口徑相差過(guò)大，需將口徑小的血管剪成斜面；或者行改良型端-側(cè)吻合，調(diào)整吻合口徑至完全吻合，若靜脈血管直徑<1.6 mm，可予血管吻合前作血管預(yù)擴(kuò)張，稀肝素鹽水沖洗近端靜脈。②縫合過(guò)程要嚴(yán)格遵守?zé)o損傷技術(shù)，切勿損傷血管內(nèi)皮。③縫合對(duì)位要準(zhǔn)確，針距邊距要均勻，以防吻合口處有血栓。④血管游離要適當(dāng)，防止形成夾角，當(dāng)血管外有纖維條索時(shí)要給予松解，靜脈端有分支要給予結(jié)扎，防止血液分流，利于內(nèi)瘺成熟。⑤使用較細(xì)的無(wú)損傷線（6-0或7-0prolen線）減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷。⑥縫合要穿透血管全層，防止夾層血管瘤形成。

4.5術(shù)后保養(yǎng) 術(shù)后敷料包扎忌過(guò)緊，內(nèi)瘺側(cè)衣服袖口不能太緊，禁止長(zhǎng)時(shí)間捆扎止血帶和血壓表袖帶，禁止內(nèi)瘺側(cè)臥位，壓迫內(nèi)瘺側(cè)上肢，坐位或立位禁止抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體至頭頂以上；術(shù)后3 d可行握拳鍛煉，以空抓為主，術(shù)后兩周可予抓握橡皮圈或捆扎止血帶鍛煉，1～2 min/次，促進(jìn)內(nèi)瘺發(fā)育；透析后防止低血壓導(dǎo)致內(nèi)漏阻塞，防止穿刺部位感染，嚴(yán)防局部穿刺引起繼發(fā)性血管瘤。

綜上所述，影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管吻合成功率及手術(shù)成功率的因素很多，筆者認(rèn)為選用改良型端-側(cè)吻合+（底層連續(xù)縫合+上層簡(jiǎn)單縫合）可有效降低血管吻合難度，較少術(shù)中內(nèi)瘺漏血，增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率

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