FTS在基層醫(yī)院應(yīng)用推廣的意義重大

摘要：目的 比較本院普外科患者運(yùn)用快速康復(fù)外科理念與傳統(tǒng)治療方案的臨床效果。方法 通過對我院普外科2013年推行FTS后的外科腹部手術(shù)病例59例，與2012年類似病例59例進(jìn)行回顧性比較，通過對術(shù)后腸蠕動、肛門排氣、并發(fā)癥、感染率、住院時間、費(fèi)用、患者滿意度等進(jìn)行比較。結(jié)果 FTS應(yīng)用結(jié)果優(yōu)于未使用手術(shù)患者，手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)明顯加快，住院時間縮短。結(jié)論 FTS是一個可以利用的技術(shù)措施、基層醫(yī)院可以根據(jù)自己的能力現(xiàn)狀加以運(yùn)用，可以起到提高腹部手術(shù)患者的手術(shù)治療效果，減少手術(shù)并發(fā)癥，規(guī)避醫(yī)患糾紛、提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；基層醫(yī)院；應(yīng)用

醫(yī)院快通道外科（fast track surgery）的理念最早由丹麥的Kehlet醫(yī)生提出[1，2]。通過應(yīng)用現(xiàn)代的治療理念和實(shí)行多種治療模式的轉(zhuǎn)換，在不改變現(xiàn)代外科治療原理和技術(shù)方法的前提下，可使外科患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的時間大為縮短。FTS核心就是減少機(jī)體對手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥，使患者更快康復(fù)[3]。本人在2013年以來，運(yùn)用這一新理念，對腹部手術(shù)患者59例有針對性的加以綜合運(yùn)用，通過對2012年同類型的59例患者手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，患者手術(shù)后腸蠕動、肛門排氣、并發(fā)癥、感染率、住院時間、費(fèi)用、患者滿意度等方面，都有一定的正面意義，在基層醫(yī)院的使用該技術(shù)可行，對提高患者的滿意度、減少醫(yī)患糾紛發(fā)生、減少患者醫(yī)療費(fèi)用過度增長、減少手術(shù)患者抗生素使用量等方面有積極意義，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本人在2013年1月～12月對腹部手術(shù)推行快速康復(fù)外科以來，共實(shí)施腹部手術(shù)59例，其中闌尾炎14例，腹股溝疝16例，膽囊切除術(shù)22例，結(jié)直腸癌根治術(shù)2例，食管癌根治術(shù)2例、胃癌根治術(shù)3例，患者年齡10～75歲，平均59.5歲。與2012年本人參與腹部手術(shù)治療的患者相比較，病種分布及患者年齡均無明顯差異。

1.2 FTS措施應(yīng)用

1.2.1術(shù)前措施 ①術(shù)前準(zhǔn)備及溝通：手術(shù)前醫(yī)師的精心準(zhǔn)備能夠全面判斷患者的整體情況，減少患者的誤判及并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)前醫(yī)患雙方良好的溝通，能減少患者及家屬的焦慮，取得配合。可減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能早期恢復(fù)。②營養(yǎng)支持：癌癥、疝氣、慢性膽囊炎等患者由于疾病、營養(yǎng)、長期用藥、年齡等原因，導(dǎo)致消瘦、精神消極、抵抗力差、體重下降。術(shù)前適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充營養(yǎng)有利于患者預(yù)后。術(shù)前營養(yǎng)應(yīng)通過口服途徑給予，處急診手術(shù)外，患者營養(yǎng)狀態(tài)較差的，可以在術(shù)前1～2w即開始腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。③術(shù)前禁食時間：腹部手術(shù)術(shù)前禁食的常規(guī)做法是術(shù)前12h禁食，8h前停止飲水。但實(shí)際臨床治療過程中，部分急診患者術(shù)前禁食、禁飲要求不具備。腸道手術(shù)患者，例如結(jié)直腸癌手術(shù)，仍然需要經(jīng)過3d的流質(zhì)飲食，術(shù)前1d行全胃腸灌洗；一項(xiàng)針對腹部手術(shù)的小規(guī)模RCT表明，術(shù)前進(jìn)食少量碳水化合物后，有助于減少住院日，促進(jìn)術(shù)后腸功能的早期恢復(fù)[4]。FTS推薦左半結(jié)腸手術(shù)術(shù)前2h口服糖水200 ～400ml且不需要腸道準(zhǔn)備的建議，因教科書沒有明確，怕引起不必要糾紛，本人未嘗試。④腸道準(zhǔn)備：結(jié)直腸腔內(nèi)充滿了細(xì)菌，術(shù)前需要通過灌腸清潔腸道以減少感染的發(fā)生率，除腸癌手術(shù)外，其余患者未行腸道準(zhǔn)備。⑤術(shù)前插胃管及尿管：本人觀察，如不是手術(shù)需要，可不必要常規(guī)插胃管、尿管，可減輕手術(shù)患者術(shù)前的不適、恐懼。全麻手術(shù)及下腹部手術(shù)患者，如果沒有指針也應(yīng)該在術(shù)后盡早拔除。

1.2.2術(shù)中措施 ①保溫及術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素：手術(shù)患者在基層沒有中央空調(diào)的情況下，轉(zhuǎn)運(yùn)途中及手術(shù)室及病房應(yīng)注意保暖、應(yīng)以25～29℃為宜，消毒液、沖洗液應(yīng)提前加熱，冬天靜脈輸液可以使用加熱棒加熱等。應(yīng)用抗生素問題：本人一般在皮膚切開前30min開始應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后短期使用抗生素滴注1～3d，無感染指針停用。②氧氣吸入：常規(guī)使用。手術(shù)中面罩、手術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧1～3h。③麻醉：簡單原則，與麻醉師協(xié)調(diào)根據(jù)需要進(jìn)行選擇。腹部手術(shù)一般常規(guī)選擇持續(xù)硬膜外腔麻醉，對于結(jié)胃、腸手術(shù)患者來說，硬膜外阻滯位置應(yīng)選擇胸段，能有效的減少心肌工作量和耗氧量，對于心肺功能較差的老年患者更佳。術(shù)后硬膜外腔持續(xù)鎮(zhèn)痛泵是一個很好的選擇。持續(xù)給予24h ～48h，減少疼痛應(yīng)激，增加患者手術(shù)后舒適度，盡早增加床上及床下活動，有利于腹部手術(shù)后腸蠕動回復(fù)。④手術(shù)： 微創(chuàng)外科腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在基層醫(yī)院，可以在條件成熟時加以應(yīng)用，傳統(tǒng)開腹手術(shù)也應(yīng)選擇對機(jī)體少牽拉、少損失的手術(shù)方式，以利于機(jī)體的快速康復(fù)。切口選擇：Meta分析總結(jié)認(rèn)為腹部手術(shù)橫切口較縱切口而言，較少發(fā)生切口感染、切口裂開、肺功能不全及腹壁切口疝。對于腹部手術(shù)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)疾患情況及手術(shù)醫(yī)師的具體情況選擇。腹腔引流管的放置與否應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，不作為預(yù)防性常規(guī)。腹腔引流管的放置并不能減少吻合口瘺的發(fā)生，反而會導(dǎo)致腹腔感染及其它并發(fā)癥。即使放置也應(yīng)該盡早拔除[5]。⑤術(shù)中補(bǔ)液：補(bǔ)液量以2～3L為宜，防止過量的補(bǔ)液將導(dǎo)致胃腸道水腫，加重心臟負(fù)擔(dān)出現(xiàn)肺水腫。

1.2.3術(shù)后措施 ①早期進(jìn)食：常規(guī)的腹部手術(shù)，術(shù)后不禁食，胃腸道手術(shù)，一般術(shù)后第1～2d就可以進(jìn)食少量溫水、米湯，或者嚼口香糖，如沒有不適，可進(jìn)食半流1～2d后恢復(fù)普通飲食。早期攝入有利于胃腸道功能恢復(fù)排氣排便、能改善免疫力，能有效的補(bǔ)充能量和許多微量元素，保證氮平衡。減少并發(fā)癥，縮短住院日期。②早期下床[6]：術(shù)后盡早下床活動促進(jìn)胃腸道恢復(fù)、有利于切口恢復(fù)，減少術(shù)后墜積性肺炎、慢性心力衰竭、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生 。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包分析處理數(shù)據(jù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后首次排氣時間，首次排便時間，惡心、嘔吐發(fā)生率，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，住院時間，住院總費(fèi)用均有不同程度的優(yōu)勢。見表1。

3討論

快通道外科是應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)觀念，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上建立起來的新型外科學(xué)治療模式。發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐得到強(qiáng)有力的證據(jù)，尤其是在腹部外科領(lǐng)域。通過實(shí)施快通道外科的理念可有效地縮短住院日期，促進(jìn)患者術(shù)后的健康恢復(fù)，減輕社會、醫(yī)院和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)患之間的不信任，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，基層醫(yī)院同樣有應(yīng)用的條件和能力，值得我們努力學(xué)習(xí)并大力推廣。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件限制，手術(shù)設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)、醫(yī)患矛盾的增加、社會環(huán)境、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等但限制，一些外科先進(jìn)理論、措施在基層難以推廣應(yīng)用，但是在外科治療過程中及時運(yùn)用快通道外科理念，可以規(guī)避醫(yī)患糾紛的發(fā)生，讓患者及家屬體會到醫(yī)療過程的溫暖、溫柔、溫馨，得到醫(yī)院、患者、社會三方滿意的效果，有一定的推廣價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kehlet H， Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg， 2002， 183： 620-641.

[2]Kehlet H， DaM JB. Anesthesia， surgery and challenges in postoperative recovery[J].Lancet， 2003， 263： 192l- 1928.

[3]Kehlet H， Wilmore Dw. Fast track surgery[J].Br J Surg， 2005， 92： 3-4.

[4] 江志偉，李 寧，黎介壽.用加速康復(fù)外科新理念促進(jìn)胃腸癌手術(shù)患者的快速康復(fù)[J].腸外于腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，15（5）：257.

[5] 黎介壽.對Fast-track. Surgery（快通道外科）內(nèi)涵的認(rèn)識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（8）：515～517.

[6]黎介壽.營養(yǎng)與加速康復(fù)外科[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2007，14（2）：1～3.

編輯/許言