妊娠期心電圖改變研究進(jìn)展

處于妊娠期的孕婦，由于內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，自身對(duì)于氧氣以及循環(huán)血液的需求量不斷提高。在第42d左右開始出現(xiàn)血容量升高的現(xiàn)象，32～34w達(dá)高峰，較妊娠前增加30%～45%，產(chǎn)后2～4w恢復(fù)正常。在這種情況下，心排量和心率也呈現(xiàn)加快的趨勢(shì)。這一現(xiàn)象相較于孕前4～6個(gè)月會(huì)提高30%～50%，分娩前1～2個(gè)月心率因適應(yīng)血容量的增多平均每分鐘增加10次，以適應(yīng)血容量的增多[1]。妊娠晚期由于子宮增大膈肌上升、心臟向左上移位、右心室壓力增加、大血管屈曲等原因，導(dǎo)致機(jī)械性增加心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)孕期耗氧量增加，導(dǎo)致心肌相對(duì)缺血缺氧。由于妊娠時(shí)出現(xiàn)的一系列血流動(dòng)力學(xué)改變而使部分心電圖發(fā)生一系列的改變。

1 心律失常

心律失常是較為常見的改變，這其中，最為普遍的是竇性心動(dòng)過(guò)速。在心動(dòng)過(guò)速的原因分析中，交感神經(jīng)活動(dòng)增加，妊娠期情緒的緊張和焦慮、新陳代謝旺盛、生理性貧血、雌激素水平增高都是主要因素。若出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的器質(zhì)性心臟病的孕婦，需要注意出現(xiàn)心衰的可能，尤其是HR 120次/min時(shí)。孕婦仰臥位低血壓綜合征的主要癥狀-竇性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)生在產(chǎn)婦時(shí)，在除外發(fā)熱等因素影響后，應(yīng)考慮酸吸入綜合征、肺栓塞、大出血、肺不張等。排除竇房結(jié)本身受炎癥、退行性或缺血性病變的損害的竇性心動(dòng)過(guò)緩，可能與基礎(chǔ)心率慢有關(guān)。妊娠期間發(fā)生室性早搏、房性早搏的頻率增加，這種情況的出現(xiàn)有多種因素，較為廣泛的認(rèn)識(shí)是孕婦對(duì)于房性期前收縮的感知能力提升有關(guān)。一些學(xué)者認(rèn)為妊娠期心臟的應(yīng)激性增高、精神緊張、情緒激動(dòng)、疲憊、過(guò)飽或消化不良等是造成這一現(xiàn)象的原因，但是是否為主要原因還不清晰。

2 ST-T改變

妊娠期ST-T改變，可能與妊娠后期神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。妊娠后期，新陳代謝旺盛，雌激素水平增高，心肌受交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)的影響，使心肌收到神經(jīng)張力影響，導(dǎo)致相對(duì)缺氧，產(chǎn)生心電圖改變[2]。心臟負(fù)擔(dān)加重，也是引發(fā)ST-T改變的原因之一。ST-T改變是心肌缺血或損傷引起的心肌復(fù)極的異常表現(xiàn)，但需排除功能性改變。有報(bào)道，ST-T改變經(jīng)過(guò)吸氧，休息，適度的藥物治療等對(duì)癥治療后，多數(shù)好轉(zhuǎn)，分娩后逐漸恢復(fù)正常。ST-T變異主要包括以下幾方面：①功能性T波倒置：在Ⅲ、V 1～3導(dǎo)聯(lián)上T波倒置多無(wú)病理意義，Ⅱ、Ⅲ、a V F導(dǎo)聯(lián)上T波倒置功能性居多；②持續(xù)性幼年型T波：V 1～4 T波雙向或倒置；③β-受體功能亢進(jìn)綜合征：青年女性最多見，多伴有植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)：如心悸、出汗、潮熱。另外血容量隨著孕月而逐漸增加，至32～34w達(dá)高峰，分娩期尤其是第2產(chǎn)程期間，心輸出量急劇增長(zhǎng)，最高可比分娩期增加10%～40%，比非孕期增加60%～80%，使心臟負(fù)荷加大，需氧量增加使機(jī)體對(duì)缺氧較敏感，部分出現(xiàn)心電圖軸心左移或右移而出現(xiàn)非特異性的ST段T波改變[3]。

3 P-R間期縮短

妊娠晚期P-R間期明顯縮短可能有以下因素導(dǎo)致。妊娠晚期孕婦貧血發(fā)生率和基礎(chǔ)代謝率逐漸增高[4]，主要是由于部分孕婦鐵攝入量不足引起缺鐵性貧血所導(dǎo)致。為適應(yīng)機(jī)體的需要，心率增快，心率快則P-R間期縮短。P-R間期縮短與妊娠晚期需氧量有關(guān)。有報(bào)道孕婦每天吸氧1h可使P-R間期趨于平穩(wěn)。心肌高能磷酸鍵產(chǎn)生減少，需氧量增加，自主神經(jīng)功能紊亂，心臟電生理不穩(wěn)定，P-R間期縮短[5]。孕婦P-R間期縮短與孕激素也存在一定關(guān)系。P-R短縮的病例，其P-R間期一般在113～119 m s之間，是因心動(dòng)過(guò)速使P-R順應(yīng)性縮短，并非WPW綜合征。

另有報(bào)道觀察妊娠晚期73例P-R間期縮短者：無(wú)1例有快速心律失常發(fā)作的既往史。73例中有41例在行心電圖檢查時(shí)自述有胸悶、心慌、氣短癥狀，心電圖除P-R間期縮短外，部分病例伴P波電壓增高，其他未見異常。產(chǎn)后3～6個(gè)月后回訪，68例P-R間期恢復(fù)正常[6]，提示妊娠晚期出現(xiàn)的心電圖P-R間期縮短現(xiàn)象與旁路機(jī)制關(guān)系不大?？紤]其發(fā)生的機(jī)制可能為：①妊娠晚期，隨著臨產(chǎn)時(shí)間的接近，孕婦情緒緊張，加之宮縮引起的疼痛，使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致P-R間期縮短；②妊娠晚期，心臟容量增加，血流量增多，需氧量增加使機(jī)體對(duì)缺氧較敏感，致高能磷酸鍵產(chǎn)生減少，自主神經(jīng)功能紊亂，使P-R間期縮短，至于部分孕婦心電圖除表現(xiàn)出P-R間期縮短外還出現(xiàn)P波電壓增高，可能是由于P-R間期縮短，房室結(jié)傳導(dǎo)加快，從而影響心室充盈，使心房容量負(fù)荷增加，引起心電圖出現(xiàn)P波電壓增高表現(xiàn)。

4 妊娠期高血壓患者心電圖改變

在實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2011年第27卷第6期，鄭慶琨等發(fā)表的《心電圖變化與妊高征病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析》顯示，表明妊高征程度與心電圖異常的構(gòu)成比存在正相關(guān)，且對(duì)照組異常心電圖構(gòu)成比明低于妊高征實(shí)驗(yàn)組[7]。妊高征組心電圖的異常大多為竇性心律不齊，竇性心動(dòng)過(guò)速，室性期前收縮，房性期前收縮短，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，P-R間期，ST-T改變，這可能是由于妊高征患者中，母體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)改變，使循環(huán)血量增加30%～45%，導(dǎo)致心輸出量和氧交換量明顯增加。膈肌上抬心臟負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌供血不足、心肌間質(zhì)水腫、肥大從而出現(xiàn)一系列心電圖改變。

為了降低妊娠期心律失常和一過(guò)性心肌缺血的孕產(chǎn)婦病死率，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)整個(gè)孕期的產(chǎn)科檢查，并需要內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助共同監(jiān)測(cè)。結(jié)合臨床綜合分析妊娠期孕婦心電圖改變，心電圖軸心偏移導(dǎo)致妊娠期心電圖一過(guò)性心肌缺血從而出現(xiàn)非特異性的ST段改變，與心力儲(chǔ)備差有關(guān)，值得注意的是相對(duì)于心電圖正常孕產(chǎn)婦，妊娠期出現(xiàn)一過(guò)性心肌缺血和心律失常的孕婦剖宮產(chǎn)較多，對(duì)于心功能良好、心律正常、無(wú)器質(zhì)性心臟病史的孕婦，在內(nèi)科醫(yī)師監(jiān)護(hù)下可嘗試順產(chǎn)。心內(nèi)科醫(yī)師也有責(zé)任向協(xié)助婦產(chǎn)科醫(yī)師更加深入地了解妊娠期及圍生期生理變化，及時(shí)處理各種心律失常及心肌缺血，進(jìn)而做出正確的診斷，選擇最佳分娩方式。

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編輯/哈濤