齒科附著體臨床應(yīng)用概況

摘要：齒科附著體是一種由金屬材料預(yù)先制成的。它是由互相匹配的兩部分組成（陰型和陽(yáng)型），通過內(nèi)鎖結(jié)合在一起的義齒固位裝置，組成精密嵌合體。其中部分固定在口腔中的牙根、牙冠或種植體上，另一部分與人工修復(fù)體相連，兩者之間靠不同的機(jī)械方式連接。附著體可用于口腔少數(shù)余留牙的覆蓋義齒、可摘義齒的固定體、固定可摘義齒的連接體以及就位道不一致的固定義齒修復(fù)。附著體的應(yīng)用解決了傳統(tǒng)卡環(huán)固位體的缺陷，使牙列缺損的修復(fù)形式呈現(xiàn)多樣化，具有美觀、舒適、固位穩(wěn)定效果好。雖然附著體在臨床和技術(shù)過程復(fù)雜但隨著科技工藝的進(jìn)步，精密附著體在口腔義齒修復(fù)的臨床應(yīng)用中將會(huì)更廣泛的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：精密附著體；義齒修復(fù)；固位

齒科附著體（Dental Attachment，A）是指一種由金屬材料預(yù)先制成的，由互相匹配的兩部分組成（陰型和陽(yáng)型），通過內(nèi)鎖結(jié)構(gòu)結(jié)合在一起的義齒固位裝置。它可以作為可摘部分義齒的固位體使用，也可作為固定義齒的連接體使用。附著體陰型和陽(yáng)型之間的相互動(dòng)度一般限于垂直方向，沒有側(cè)向和旋轉(zhuǎn)的動(dòng)度。最早的附著體有文字記載可追溯至1888年Dr.GeorgeEvans發(fā)明的精密附著體（precision attachment，PA），而精密附著體之父名譽(yù)則屬于Dr.Herman Chayes，他最初設(shè)計(jì)的栓體栓道式冠內(nèi)附著體的結(jié)構(gòu)形式至今未改變其基本結(jié)構(gòu)形式。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，牙列缺損的治療不僅僅是滿足牙齒的咀嚼功能，患者更關(guān)注治療的美學(xué)、舒適度等[1]。由于附著體取代了傳統(tǒng)的暴露的卡環(huán)等固位裝置，因而修復(fù)體的美觀可有很大改善。合理使用附著體可以解決義齒固位不良及美觀的問題，不同的附著體有不同的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)的卡環(huán)固位型可摘局部義齒是臨床上修復(fù)牙列缺損最常用方法，該方法簡(jiǎn)單易行，卡環(huán)臂進(jìn)入基牙倒凹處產(chǎn)生固位力，但卡環(huán)臂與基牙間結(jié)合不緊密，固位力易下降[2]，且金屬卡環(huán)外露影響美學(xué)效果和舒適感。附著體義齒是兼顧固定義齒和可摘局部義齒優(yōu)點(diǎn)的一種修復(fù)方式，它不僅有穩(wěn)固的固位，而且舒適耐用，咀嚼效率恢復(fù)良好，有利于保護(hù)患者的基牙和牙槽嵴健康，減少繼發(fā)齲[3]。

PA作為義齒修復(fù)的一種固位形式較好地解決了義齒美觀、固位、穩(wěn)定和咀嚼功能的問題，同時(shí)因基牙至少二聯(lián)冠修復(fù)，牙合力傳導(dǎo)分布趨向合理，減少對(duì)基牙損傷，因而具有保護(hù)基牙作用。

1 PA的適用范圍

精密附著體（piecison attachment ，PA）的適用范圍十分廣泛主要應(yīng)用于冠和冠橋修復(fù)，局部可摘義齒修復(fù)，覆蓋義齒修復(fù)和種植義齒修復(fù)。單側(cè)或雙側(cè)游離端牙列缺損，用常規(guī)可摘局部義齒修復(fù)可以恢復(fù)患者缺牙區(qū)的形態(tài)和部分功能。但是由于義齒卡環(huán)等金屬部件的暴露，常常不能滿足患者的美觀要求，甚至造成患者社交心理障礙。同時(shí)，義齒固位穩(wěn)定性差，影響咀嚼功能，也不利于基牙的牙槽嵴的健康。PA義齒利用附著體裝置固位，兼有固定義齒和可摘義齒的特點(diǎn)，與卡環(huán)固位型可摘義齒相有其明顯的優(yōu)越性，PA修復(fù)效果好，患者感覺舒適、美觀，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)[4]。

1.1冠和冠橋修復(fù)用 由于固定橋的應(yīng)力中斷或改變基牙就位道方向。也可用于種植體與天然牙混合橋的應(yīng)力中斷。當(dāng)固定橋較長(zhǎng)，或含有中間基牙時(shí)，固定橋應(yīng)分段以緩解應(yīng)力集中。當(dāng)基牙就位道方向不同時(shí)，可將固定橋分為2段，先以一個(gè)方向就位后，再利用A和另一基牙就位方向平行就位。修復(fù)體與基牙和A之間均粘接固定。

種植體與天然牙混合橋：天然牙含有牙周膜具有生理動(dòng)度，而種植體與牙槽骨結(jié)合無(wú)動(dòng)度，故混合橋需用PA進(jìn)行應(yīng)力中斷。

1.2固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù) 最常見的A應(yīng)用病例，多用于美觀要求高、游離端義齒和減小修復(fù)體面積的情況。

1.3覆蓋義齒修復(fù) 使用的A包括磁性A，垂直球帽，套筒冠，桿卡等形式。

1.4種植義齒修復(fù) 種植義齒上部結(jié)構(gòu)除直接固定修復(fù)外，可設(shè)計(jì)各種形式的A。

可摘局部卡環(huán)固位型義齒是修復(fù)KennedyⅠ、Ⅱ類牙列缺損常用方法，能有效改善牙列缺損區(qū)的形態(tài)和功能，但固位差，影響咀嚼功能。使用精密附著體義齒修復(fù)此類缺損，按設(shè)計(jì)可選用彈性連接冠外附著體（extracoronal precision attachment，EPA），當(dāng)人工牙受力時(shí)，緩沖型EPA可起到緩沖作用，可明顯降低末端游離缺損牙列中鄰近缺牙區(qū)基牙的受力，避免基牙創(chuàng)傷提高修復(fù)后的遠(yuǎn)期效果[5]。

由于游離端義齒支持組織的可讓性，使基牙在功能活動(dòng)中會(huì)受到較大的遠(yuǎn)中向扭力，EPA的基牙數(shù)由1個(gè)增加到2個(gè)，支持骨表面應(yīng)力分布明顯變均勻，但基牙數(shù)從2個(gè)增至3個(gè)時(shí)，應(yīng)力值的改變差異無(wú)顯著性[6]。因而在義齒設(shè)計(jì)時(shí)，通常在每側(cè)選擇2個(gè)基牙以減少基牙所受的側(cè)向力，有效調(diào)節(jié)口腔內(nèi)應(yīng)力分布，保持牙周組織健康[5]并以聯(lián)冠形式將其固定在一起，不必盲目增加基牙數(shù)，舌（腭）側(cè)制作輔助固位臂，增加義齒穩(wěn)定性[6]。

2 應(yīng)用PA時(shí)固位力對(duì)義齒固位力的影響

2.1 A固位力與臨床 A依據(jù)陰性和陽(yáng)性結(jié)構(gòu)的結(jié)合形成固位力，各類型的A的固位力均較強(qiáng)，并且能長(zhǎng)期保持較好的固位效果。白石柱[7]曾測(cè)得能滿意行使各種口腔功能的全口義齒的平均固位力為1120g，未帶附著體的總義齒的平均固位力為146g，義齒固位力差。裝置磁性A后，總義齒固位力顯著增加，平均值達(dá)到1643g，獲得良好的固位與穩(wěn)定效果。同時(shí)他將MDIC種植A應(yīng)用于臨床后，用修復(fù)體固位力測(cè)試儀在口內(nèi)實(shí)際測(cè)量表明：應(yīng)用2只種植磁性A可使上領(lǐng)或下頜總義齒增加14.7N的固位力。Saygilig[8]曾用2種磁性系統(tǒng)與2種PA比較固位力表明：PA起始固位力比磁性A大。Saito[9]評(píng)估了覆蓋義齒磁性A在3種旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（前、側(cè)、后方）過程中的穩(wěn)定性質(zhì)，結(jié)果前方固位力>側(cè)方固位力>后方固位力，并認(rèn)為在臨床中當(dāng)移位力施加在遠(yuǎn)離基牙的位置上時(shí)，磁性A可能不能提供足夠的穩(wěn)定性。隨著義齒摘戴，義齒固位力隨著間隙增大而下降。磁性A義齒的退磁會(huì)引起義齒固位力下降[10]。

2.2 A的數(shù)量和分布對(duì)義齒固位力的影響 A的數(shù)量和分布決定義齒固位力的大小， A數(shù)量越多固位力越大，同時(shí)A間距離對(duì)固位力有明顯影響，距離遠(yuǎn)，固位力增加[11]。

3 PA義齒對(duì)咀嚼效能的影響

A義齒在進(jìn)行牙修復(fù)后，能取得較好的支持、穩(wěn)定和固位效果。因此，在行使咀嚼功能時(shí)能恢復(fù)患者原有的咀嚼效率，特別在咀嚼粘性食物時(shí)不會(huì)因食物的粘性作用而使義齒脫位。唐穎[12]比較了MK1 PA義齒與卡環(huán)式活動(dòng)義齒的咀嚼效能后認(rèn)為：MK1 PA的咀嚼效能高于卡環(huán)式活動(dòng)義齒，90 %以上的患者認(rèn)為A義齒美觀、舒適、穩(wěn)固、咀嚼有力。鄭元俐[13]采用3種PA修復(fù)牙列缺損患者，3個(gè)月后的咀嚼效能可達(dá)到同齡正常牙列者的86.73%，1年后達(dá)到正常牙列者的90.57 %。楊小民[14]比較了A義齒與卡環(huán)可摘局部義齒的咀嚼效率后認(rèn)為：在下領(lǐng)游離缺損修復(fù)中，EPA義齒的咀嚼效率高于卡環(huán)可摘局部義齒。Saito[9]對(duì)PA義齒修復(fù)患者的咀嚼效能進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：采用A固位可提高患者的咀嚼效率。實(shí)驗(yàn)測(cè)試牙列缺失伴下頜牙槽骨重度吸收萎縮的患者，用A固位的全口覆蓋種植義齒修復(fù)后，患者的咀嚼效率顯著提高。

3.1 PA義齒利用附著體裝置固位，兼有固定義齒和可摘義齒的特點(diǎn)，與卡環(huán)固型可摘義齒相比有其明顯的優(yōu)越性，使一些以前修復(fù)效果較差甚至無(wú)法修復(fù)的患者獲得較為理想的修復(fù)效果[15]。套筒冠一種固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)體，利用內(nèi)冠和外冠之間高度密合的摩擦力固位；減小基托面積保護(hù)口腔支持組織的健康[14]。

3.2對(duì)修復(fù)游離缺失的影響 特別是對(duì)于kennedyⅠ類Ⅱ類牙列缺損的修復(fù)，A的陽(yáng)性結(jié)構(gòu)位于缺牙區(qū)鄰近基牙的人工牙內(nèi)或基托內(nèi)， A的陰性結(jié)構(gòu)與基牙上的全冠修復(fù)體連接成整體，陽(yáng)性結(jié)構(gòu)與義齒的支架連接，兩部分結(jié)構(gòu)形成剛性連接，其固位力較強(qiáng)。該A義齒通過合理的基牙設(shè)計(jì)，義齒基托設(shè)計(jì)等，用于修復(fù)游離端牙列缺損時(shí)可以達(dá)到良好的固位穩(wěn)定性，發(fā)揮良好的咀嚼效能[15]。

3.3 A義齒對(duì)覆蓋基牙修復(fù)的影響 由于根管治療的進(jìn)步和PA的發(fā)展使覆蓋義齒的修復(fù)成為可能。在牙列缺損修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)考慮保護(hù)基牙，是維持修復(fù)遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵之一。Scott[16]測(cè)試了以一個(gè)或兩個(gè)雙尖牙作基牙的下頜全口覆蓋義齒，發(fā)現(xiàn)基牙所受的側(cè)向范圍為4.9～19.6N。肖雪[17]等對(duì)使用A固位的下頜全口覆蓋義齒基牙所受的側(cè)向力大小進(jìn)行了分析和計(jì)量，結(jié)果為2.49～4.06N，遠(yuǎn)小于Dgata所測(cè)值。Petropoulas[18]在按鈕型和磁性A固位的下頜覆蓋義齒的固位和穩(wěn)定性的體外研究中發(fā)現(xiàn)：磁性A的固位能低于按鈕型，這意味著移動(dòng)附著體元件需要更少的能量，而有更少的載荷傳到基牙上。

3.4對(duì)種植覆蓋義齒的影響 由于附著體固位加入，為牙槽骨低平的患者的義齒修復(fù) 創(chuàng)造了條件。A多樣性為種植后制作覆蓋義齒提供了先決條件。也為徐世同[19]等應(yīng)用三維有限元方法對(duì)磁固位與桿固位種植全口義齒在載荷相同的條件下進(jìn)行應(yīng)力分析，結(jié)果表明：種植體與義齒間的固位方式對(duì)種植體周圍的骨內(nèi)應(yīng)力有明顯影響，載荷相同條件下，采用A固位的總義齒的種植體骨內(nèi)應(yīng)力明顯降低，更有利于種植體周圍牙槽骨組織的健康。與傳統(tǒng)全口義齒相比具有增強(qiáng)固位的作用，與全頜固定種植義齒相比它具有創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，美觀，自潔能力好[20]Ichikawa在評(píng)價(jià)不同種類的A對(duì)種植體支持的下頜覆蓋義齒及其種植體的生物力學(xué)影響的實(shí)驗(yàn)中，測(cè)量分析無(wú)A、桿式A和球形A覆蓋義齒在4種力加載，5種力加載方向條件下的綜合應(yīng)變，結(jié)果表明： A覆蓋義齒能吸收較多的水平力，有利于種植體-骨界面的健康，因此，A用于下頜全口覆蓋義齒可有效避免對(duì)基牙產(chǎn)生的側(cè)向力，對(duì)基牙有保護(hù)作用。

3.5 A應(yīng)力中斷作用的臨床應(yīng)用 由于A具有應(yīng)力中斷的作用。使它也可用種植體與天然牙混合橋的應(yīng)力中斷。當(dāng)固定橋較長(zhǎng)，或含有中間基牙時(shí)，固定橋應(yīng)分以緩解應(yīng)力集中就位道方向改變： 當(dāng)基牙就位道方向不同時(shí)，可將固定橋?yàn)?段，先以一個(gè)方向就位后，再利用A和另一基牙就位方向平行就位。當(dāng)種植體與天然牙混合橋：天然牙含有牙周膜具有生理動(dòng)度，而種植體與牙槽骨結(jié)合無(wú)動(dòng)度，故混合橋需用PA進(jìn)行應(yīng)力中斷使其符合生理要求。

4 PA義齒在應(yīng)用范圍上的進(jìn)展

各類A的放置部位、結(jié)構(gòu)和固位原理各不相同，因而在A義齒的設(shè)計(jì)中有較多的選擇，同時(shí)A義齒的臨床應(yīng)用范圍較廣。如固定一活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)時(shí)考慮采用A固位，以增加義齒的穩(wěn)定性和固位力，減少義齒支持組織的受力，既有利于組織的健康，又可達(dá)到天然牙列的美觀要求。在多單位固定義齒修復(fù)中，通過A結(jié)構(gòu)形成應(yīng)力中斷，減輕較弱基牙的負(fù)荷。修復(fù)牙列缺損時(shí)若考慮固定義齒修復(fù)，但又無(wú)法取得共同就位道，則可通過A義齒獲得義齒共同就位道。在覆蓋義齒修復(fù)中通過A固位的義齒特別是下頜義齒，提供良好的固位效果，同時(shí)保存牙槽骨[20]。在頜骨部分缺損伴牙列缺失的修復(fù)設(shè)計(jì)中，可考慮采用A或在種植體部結(jié)構(gòu)中采用A，為鷹復(fù)體提供復(fù)位。因此，臨床根據(jù)患者的實(shí)際情況及要求，一般均能采用A作為修復(fù)體的固位方式來(lái)修復(fù)各類牙列缺損、牙列缺失以及頜面部缺損[21]。

5 結(jié)語(yǔ)

附著體的優(yōu)點(diǎn)包括：①改善美觀；②對(duì)基牙有較好的應(yīng)力分布，附著體在取戴過程中是將咬合力垂直于牙根方向傳導(dǎo)，避免了對(duì)基牙的側(cè)向力，尤其是冠內(nèi)附著體的位置接近于基牙的中軸，作用力對(duì)基牙的傳導(dǎo)則更接近于垂直方向；③改善對(duì)修復(fù)體的側(cè)向支持；④有利于恢復(fù)牙齒的自然外形（尤其是冠內(nèi)附著體）；⑤降低了食物嵌塞、菌斑和齲齒的發(fā)病率；⑥患者舒適并能提高咀嚼效率；⑦利于控制咬合力；⑧抗轉(zhuǎn)動(dòng)力強(qiáng)。

口腔修復(fù)醫(yī)生可通過附著體的應(yīng)用，對(duì)修復(fù)體方式進(jìn)行各種多樣的設(shè)計(jì)。例如：作為可摘部分義齒的固位體，固位、穩(wěn)定性好，減少卡環(huán)暴露，利于美觀。對(duì)于包括前后基牙的多基牙固定橋，常難于獲得共同就位道，而通過應(yīng)用附著體（如在尖牙遠(yuǎn)中位置），則使就位道的選擇變得容易。為了減少跨度較大的固定橋的收縮和金瓷界面的較大應(yīng)力，可以利用具有內(nèi)鎖結(jié)構(gòu)的附著體將長(zhǎng)固定橋分解成幾個(gè)較少單位的固定橋聯(lián)接起來(lái)，這樣又有利于制作、就位和粘固。

齒科附著體不足之處有：①治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高；②臨床和技工過程復(fù)雜；③受患者條件限制因素較多，如牙冠長(zhǎng)度、大小、牙髓腔位置等；④缺乏轉(zhuǎn)動(dòng)控制（尤其是精密附著體，不利于用于游離端活動(dòng)義齒）。

PA義齒固位技術(shù)的應(yīng)用無(wú)疑是口腔修復(fù)學(xué)上一座新的里程碑，它改善了義齒的固位力，提高了患者的咀嚼效率，從而使修復(fù)體更加美觀、舒適，但是在耐腐蝕性磁材料的開發(fā)應(yīng)用，提高附著體的耐磨性能以及附著體和種植體結(jié)合部件的設(shè)計(jì)等方面仍需要更加廣泛和深入的探索和研究。相信隨著EPA A性能的更加完善，定將使其成為21世紀(jì)義齒固位系統(tǒng)發(fā)展的主流！

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編輯/哈濤