頸靜脈球體瘤術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理

摘要：目的 總結(jié)17例頸靜脈球體瘤切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的護理體會。方法 對17例頸靜脈球體瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期護理進行回顧分析總結(jié)。結(jié)果 成功切除17例頸靜脈球體瘤，全部傷口甲級愈合出院，術(shù)后并發(fā)有4例面癱，最高達IV級，經(jīng)對癥治療后面癱可恢復(fù)到II級水平。結(jié)論 頸靜脈球體瘤手術(shù)風險大，術(shù)后并發(fā)癥多，且嚴重，及時觀察術(shù)后并發(fā)癥，并采取有效措施，是保證手術(shù)成功的重要因素，也是圍手術(shù)期護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：頸靜脈球體瘤；術(shù)后并發(fā)癥；觀察；護理

頸靜脈球體瘤系副神經(jīng)節(jié)發(fā)生的腫瘤，又名化學(xué)感受器瘤或非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤，其臨床表現(xiàn)主要為傳導(dǎo)性或感音神經(jīng)性聽力下降、搏動性耳鳴、流血性或膿血性分泌物，甚至伴有周圍性面癱、后組顱神經(jīng)癥狀。其首選治療方法為手術(shù)切除，但手術(shù)創(chuàng)傷大，又因頸靜脈球體瘤具有血管活性物質(zhì)分泌性的特點，其血管壁無收縮功能，手術(shù)中觸之易出血，以及腫瘤侵入顱內(nèi)，綜上原因使得手術(shù)難度增大，而手術(shù)后精心而專業(yè)的護理，才能及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防各種并發(fā)癥，使患者如期康復(fù)出院。我科從2003年8月～2013年5月，對頸靜脈球體瘤的患者進行手術(shù)治療，均取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組17例，其中男6例，女11例，年齡17～63歲，中位年齡36歲，左耳5例，右耳12例?；颊咧饕蚵犃ο陆?、搏動性耳鳴入院，聽力下降10例，耳鳴14例，外耳道血性分泌物或膿水分泌物4例，2例伴有耳周疼痛，2例伴有周圍性面癱，術(shù)前分級為II級和IV級。術(shù)前行血管造影栓塞13例，通過Fisch進路及耳道、耳后進路進行手術(shù)，行Fisch進路占13例，其中面神經(jīng)解剖、改道移位及吻合占7例，術(shù)后病理均示副神經(jīng)節(jié)瘤。本組病例中1例患者在血管照影栓塞術(shù)中出現(xiàn)腦梗塞；2例患者在住院過程中出現(xiàn)傷口愈合欠佳；4例患者術(shù)后出現(xiàn)面癱；1例患者出現(xiàn)橫紋肌溶解癥；1例患者術(shù)中出現(xiàn)2期壓瘡。

1.2方法 于顳頂部、耳后及頸部行局部浸潤麻醉，于耳廓上方約4cm處向耳后并向下沿胸鎖乳突肌前緣作一Fisch切口，長約15cm，顯露頸動脈鞘，分離頸內(nèi)靜脈，以備必要時結(jié)扎之用。向前分離顳肌骨膜瓣，橫斷外耳道皮膚，暴露乳突骨皮質(zhì)，于篩區(qū)開始逐層磨除乳突骨皮質(zhì)，輪廓化乳突腔，向前磨薄外耳道后壁，斷橋，離斷砧鐙關(guān)節(jié)，將外耳道內(nèi)段皮膚、鼓膜和錘砧骨整體切除，輪廓化面神經(jīng)水平段、垂直段，去除所有乳突氣房，向前至顳下頜關(guān)節(jié)，向下磨除乳突尖氣房至莖乳孔及頸靜脈孔區(qū)，解剖暴露面神經(jīng)垂直段、水平段。于二腹肌后腹深面順面神經(jīng)走行分離尋找面神經(jīng)總干并游離之至深入腮腺內(nèi)，切斷莖乳孔區(qū)包繞面神經(jīng)的纖維環(huán)，銳性分離管壁穿行纖維及血管，將面神經(jīng)水平段及垂直段從骨管中向前游離移位，并將鞘膜縫合至腮腺筋膜，向前牽拉。從竇腦膜角至頸靜脈球?qū)⒁覡罡]輪廓化，充分暴露頸靜脈孔區(qū)腫瘤并切除之，用止血紗及明膠海綿填塞術(shù)腔充分止血搔刮咽鼓管鼓室口之粘膜，并用骨蠟及碎肌肉填塞封閉咽鼓管咽口，復(fù)位面神經(jīng)。用4-0Dexon縫線縫合外耳道皮膚，封閉外耳道，將備用的顳肌骨膜瓣反折回外耳道作第二層封閉，以脂肪填塞術(shù)腔或以帶蒂在前上方的顳肌瓣轉(zhuǎn)蓋填塞術(shù)腔，放置Y型引流管。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理

2.1血管造影栓塞術(shù)的觀察要點和護理 由于頸靜脈球體瘤瘤體血管豐富，所以手術(shù)切除前1～3d需做腦血管造影和血管栓塞治療[1]。栓塞的目的除了減少術(shù)中出血，還可抑制腫瘤生長[2]。血管造影前1d，行碘過敏試驗，警惕藥物過敏反應(yīng)。血管造影及栓塞術(shù)于右股動脈為入路，應(yīng)注意觀察其右腹股溝處穿刺點有無出血及腫脹，繃帶加壓包扎情況，治療后6h予沙袋壓迫穿刺點處，向其解釋腿部制動24h的目的，觀察足背皮溫及動脈的搏動情況，與對側(cè)足作對比。除此之外，還應(yīng)觀察患者病灶對側(cè)肢體感覺和活動情況，防止異位栓塞引起的偏癱和言語障礙等。本組有1例在栓塞過程中出現(xiàn)對側(cè)上肢的麻木、抬舉無力，診斷為腦梗塞，及時轉(zhuǎn)送神經(jīng)科治療1個月后好轉(zhuǎn)。

2.2頸靜脈球體瘤切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的觀察要點和護理

2.2.1出血感染脂肪液化 頸靜脈球體瘤因腫瘤侵犯的范圍不同而使手術(shù)進路不同。對于中大型腫瘤，手術(shù)切口范圍大，應(yīng)注意觀察耳后、頸部及腹部切口有無活動性出血，敷料干潔情況，必要時在滲血敷料上做標記，以便觀察出血量；觀察頸部切口引流管的量、色及性質(zhì)，指導(dǎo)其保持切口引流管的有效引流，避免牽拉，扭曲；指導(dǎo)其頭部制動，避免大幅度轉(zhuǎn)動頭部，以防切口裂開引起的出血；對于腹部取脂肪的患者，宜取半坐臥位，打噴嚏、咳嗽時，以雙手輕壓腹部切口，減少切口的張力，避免手拎重物或彎腰搬重物等增加腹壓的活動。造影前1d剃光頭，術(shù)后監(jiān)測體溫變化，換藥時觀察切口有無紅腫熱痛等，手術(shù)切口侵及腮腺時，應(yīng)加壓包扎，保持敷料干潔，保持床單位的整潔。本組有2例在住院期間切口愈合欠佳，1例腮腺處，予餐前30min口服阿托品，囑其避免酸辣刺激性食物及加強換藥后愈合；1例腹部脂肪液化，也予加強換藥后愈合。

2.2.2腦脊液耳漏 腫瘤侵犯至巖骨、硬腦膜手術(shù)時，可出現(xiàn)腦脊液耳漏現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為經(jīng)外耳道流出血性分泌物，而后為黃色分泌物，鼓膜完整時腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出。嚴密觀察有無低顱壓癥狀；指導(dǎo)患者勿自行填塞外耳道；禁止沖耳，防止逆行感染；保持耳道干潔；抬高床頭30°臥位；宜低鹽飲食。必要時遵醫(yī)囑脫水、降顱壓藥物治療。本組病例無腦脊液耳漏發(fā)生。

2.2.3面癱 因腫瘤侵襲，或手術(shù)中面神經(jīng)移位影響其血供，患者往往有面癱出現(xiàn)。觀察患者面癱分級水平，或與之前的面癱相比有無加重。術(shù)后多采用激素減輕局部水腫，應(yīng)觀察患者有無胃部不適等藥物副作用。對于眼瞼閉合不全的患者，應(yīng)指導(dǎo)其用無菌方紗遮掩或是眼罩保護，并涂眼藥膏；外出時戴墨鏡；指導(dǎo)按摩眼輪匝肌、閉眼訓(xùn)練。本組2例術(shù)前合并有面癱，術(shù)后無進一步加重，術(shù)后并發(fā)4例面癱，分級最高達IV級，術(shù)后6～9個月后，面癱可恢復(fù)至II級水平。

2.2.4顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓增高可能與腦組織水腫、顱內(nèi)感染、手術(shù)創(chuàng)傷出血有關(guān)。全麻術(shù)后注意觀察其生命體征的變化，予心電監(jiān)測24h，尤其應(yīng)密切觀察神志及瞳孔的變化，有無頭痛、惡心、噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，顱內(nèi)壓增高時，指導(dǎo)其進食低鹽飲食，避免劇烈咳嗽，防止便秘，宜進食富含粗纖維及潤腸的食物，如蔬菜、香蕉等。遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水治療，并記錄好24h出入量。本組患者均無出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。

2.2.5電解質(zhì)紊亂 術(shù)后使用甘露醇預(yù)防腦水腫，再加上術(shù)中因出血多，需輸血，而大量輸血后極易出現(xiàn)酸血癥和低鉀血癥?；颊叨啾憩F(xiàn)為低鉀、低鈣、高氯。應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，合理安排補液順序，指導(dǎo)患者進食富含鉀、鈣的食物，如香蕉、橙、牛奶等。本組病例中有1例患者出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，可能因肌肉長時間壓迫、血管栓塞及低鉀血癥有關(guān)。我們不僅要觀察術(shù)后尿量，還應(yīng)觀察尿液顏色和性質(zhì)。

2.2.6皮膚完整性受損 由于手術(shù)時間長，術(shù)后體位的限制，術(shù)中出血使得體力恢復(fù)差，患者臥床時間長，活動少等原因，壓瘡發(fā)生率高。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者耳廓、頭枕部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)及腳踝處有無潮紅、破損，定時協(xié)助患者翻身；患者術(shù)后多有貧血，宜進食富含蛋白質(zhì)熱量等性平補血的食物，如豆類、南瓜和紅蘿卜等。本組有1例患者術(shù)中出現(xiàn)2期壓瘡。

3 護理體會

頸靜脈球體瘤發(fā)病率極低，約為1/130萬，分別占全身腫瘤、頭頸部腫瘤的0.03%和6%[3]。雖然組織學(xué)屬良性腫瘤，但頸靜脈球體瘤可浸潤性生長，通過局部浸潤可引起聽骨鏈及面神經(jīng)損傷，甚至引起骨性頸內(nèi)動脈管、內(nèi)聽道破壞，腫瘤也可延伸至中后顱窩引起多對顱神經(jīng)受損[4]。頸靜脈球體瘤屬罕見的疾病， 因腫瘤發(fā)病率低，手術(shù)風險大，術(shù)后并發(fā)癥多，再加上術(shù)后殘余聽力的喪失，患者往往擔心手術(shù)的成功、術(shù)后溝通能力代償及面癱對形象影響等，應(yīng)加強心理疏導(dǎo)，向其解釋疾病的發(fā)生發(fā)展，正確對待疾病，幫助其尋找社會支持。手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥嚴重，故術(shù)后并發(fā)癥的觀察是護理的重點，尤其對于手術(shù)范圍廣，術(shù)中出血多的患者，我們更應(yīng)密切觀察術(shù)后病情變化，及時配合醫(yī)生，才能使患者度過手術(shù)難關(guān)，提高生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]Angeli SI，Sato Y，Gantz BJ.Glomus jugulare tumors masquerading as benign intracranial hypertension.Arch 0tolaryngol Head Neck Surg，1994，120：1277-1280.

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[3]董慧芬，徐俊芳，魏琴，等.1例混合性頸靜脈球體瘤術(shù)后窒息的搶救護理[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2013，11（2）：85.

[4]郭育華，莊麗萍.1例頸靜脈球體瘤圍手術(shù)期護理[J].當代護士，2008，（08）：91.

編輯/哈濤