兒童免疫性血小板減少癥研究新進(jìn)展

摘要：原發(fā)性免疫性血小板減少癥一種臨床綜合征，其特點(diǎn)為自身免疫系統(tǒng)攻擊血小板導(dǎo)致其數(shù)量減少，該病發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，本文就原發(fā)性免疫性血小板減少癥發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：免疫性；血小板減少癥；發(fā)病機(jī)制；治療

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）是小兒最常見(jiàn)的出血性疾病[1]，發(fā)病高峰年齡為2～6歲，發(fā)病率約為1/萬(wàn)，呈急性起病，預(yù)后良好，為自限性疾病，轉(zhuǎn)為慢性者與初診年齡偏大有關(guān)[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者在ITP發(fā)病機(jī)制、治療等方面進(jìn)行了深入研究，現(xiàn)綜述如下。

1 ITP發(fā)病機(jī)制

兒童ITP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明?？赡芨韵聶C(jī)制有關(guān)。

1.1免疫異常 近年來(lái)研究表明，ITP發(fā)病與機(jī)體存在T細(xì)胞及其亞群的異常有關(guān)[3]，免疫性血小板減少癥患兒自然產(chǎn)生的Treg細(xì)胞功能受損、數(shù)目減少[4]，Treg數(shù)目及功能下調(diào)能誘發(fā)ITP，且在疾病誘發(fā)階段起作用，輸注Treg對(duì)已經(jīng)發(fā)生的ITP不能產(chǎn)生明顯的效應(yīng)[5]。

1.2抗血小板自身抗體 抗血小板自身抗體使血小板破壞增多，血小板壽命縮短。另外有研究發(fā)現(xiàn)，ITP與肝臟產(chǎn)生血小板生成素減少相關(guān)[6]。

1.3感染 與ITP發(fā)病相關(guān)的病毒包括巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒、肝炎病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒等。有研究顯示麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎混合疫苗（MMR）疫苗接種后導(dǎo)致ITP的發(fā)生[7]。近年來(lái)有相關(guān)研究顯示幽門螺桿菌（Hp）感染可能是ITP致病因素之一，但最新研究顯示，Hp感染不是兒童ITP的病因，不建議對(duì)所有ITP患兒常規(guī)進(jìn)行Hp檢測(cè)[8]。亦有研究顯示白色念珠菌感染與CITP發(fā)病相關(guān)[9]，其機(jī)制可能是誘導(dǎo)產(chǎn)生血小板自身抗體。

1.4血小板調(diào)亡 目前研究顯示血小板的凋亡可能與ITP患兒的發(fā)病有關(guān)，但其具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

2 ITP治療

ITP治療取決于出血表現(xiàn)，而非血小板數(shù)量。國(guó)內(nèi)指標(biāo)血小板計(jì)數(shù)≥20×10 g/L，無(wú)活動(dòng)性出血表現(xiàn)，可先隨訪觀察，不予治療[10]。

2.1 ITP的一線治療

2.1.1糖皮質(zhì)激素 常用潑尼松劑量為1.5～2.0 mg/Kg/d（最大不超過(guò)60 mg/d），分次口服，血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L后穩(wěn)定1～2 w，然后逐漸減量直至停藥，一般療程4～6 w。也可用等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素制劑代替。

2.1.2丙種球蛋白（IVIG） 適用于重型或伴嚴(yán)重皮膚黏膜出血或伴活動(dòng)性出血者。常用劑量為400 mg/Kg/d，用3～5 d；或1.0 g/Kg/d，用1 d或2 d。

2.1.3抗D免疫球蛋白（抗-D） 適用于Rh（D）陽(yáng)性且非脾切除的ITP患兒，有研究顯示抗-D治療可導(dǎo)致患兒發(fā)生溶血，故不能用于有出血傾向、HB低下或合并自身免疫性溶血性貧血及Evans綜合征患兒。

2.2 ITP的二線治療

2.2.1大劑量地塞米松 國(guó)內(nèi)地塞米松0.6 mg/Kg/d連用4 d，每4 w 1個(gè)療程，酌情使用4～6個(gè)療程。

2.2.2抗CD20單克隆抗體 標(biāo)準(zhǔn)劑量為375 mg/m2，靜脈注射，1次/w，連用4 w。一般在首次注射后4～8 w內(nèi)起效。在兒童CITP/RITP一線治療效果欠佳時(shí)，可考慮利妥昔單抗作為二線治療，有一定療效，使用標(biāo)準(zhǔn)劑量效果更佳，有望成為一種替代脾切除治療的有效手段[11]。

2.2.3促血小板生成藥物 血小板生成素TPO、TPO受體激動(dòng)劑。主要藥物為TPO擬肽雷米斯汀：能加速血小板生成，不良反應(yīng)輕微或短暫。國(guó)內(nèi)應(yīng)用重組TPO治療難治性ITP患者，副反應(yīng)輕微，患者可耐受。此藥物在治療中的安全性和有效性尚需長(zhǎng)期研究來(lái)證實(shí)。

2.2.4免疫抑制劑 主要用于治療兒童慢性ITP。免疫抑制劑毒副反應(yīng)較多，應(yīng)慎重加以選擇且密切觀察。

2.2.5脾切除術(shù) 脾切除術(shù)有效率約為70%。脾切除術(shù)后血小板可升高25.5×10 g/L～38×10 g/L[12]?，F(xiàn)多主張腹腔鏡脾切除術(shù)。

3 ITP的療效判斷及預(yù)后

ITP 療效分為以下4個(gè)方面：①完全反應(yīng)（CR）：經(jīng)治療后血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，且沒(méi)有臨床出血表現(xiàn)；②有效（R）：經(jīng)治療后血小板計(jì)數(shù)>30×109/L，并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加2倍，且沒(méi)有臨床出血表現(xiàn)；③激素依賴：需持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素，方可使血小板計(jì)數(shù)>30×109/L或避免出血發(fā)生；④無(wú)效（NR）：經(jīng)治療后血小板計(jì)數(shù)<30×109/L或血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或有出血表現(xiàn)。在ITP的療效判斷時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)2次血小板計(jì)數(shù)，2次檢測(cè)應(yīng)間隔>7 d。

兒童ITP大多數(shù)預(yù)后良好，呈自限性。80%～90%患兒在發(fā)病后6個(gè)月以內(nèi)痊愈，10%～20%轉(zhuǎn)化為慢性ITP。

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編輯/張燕