糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理體會(huì)

隨著生活水平的提高，糖尿病已是現(xiàn)在的常見(jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)年齡不僅只限于中老年患者，年輕的患者也不再少見(jiàn)，而且并發(fā)酮癥酸中毒的也逐漸增多。

糖尿病酮癥酸中毒是以高血糖、酮癥和酸中毒為特征的糖尿病急性并發(fā)癥。其主要原因是機(jī)體缺乏胰島素或胰島素不能正常發(fā)揮作用，機(jī)體不能利用葡萄糖，脂肪動(dòng)員增強(qiáng)和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生酮體，使酮體生成量超過(guò)肝外組織利用能力，引起血中酮體升高，酮體中乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮是酸性產(chǎn)物，在體內(nèi)積聚，消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，發(fā)生代謝性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒，如果病情危重時(shí)可發(fā)生昏迷，危及生命，現(xiàn)將治療護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

2013年1月～2014年2月，本科收治了33例糖尿病酮癥酸中毒患者，1型糖尿病患者21例，2型糖尿病12例，尿糖（+-+++），尿酮（+-++++），尿蛋白（0-+），入院時(shí)靜脈血糖為19.6～56.9mmol/L，碳酸氫根為6～27mmol/L，鈉離子大多偏低，少數(shù)正常，血K﹢正常或偏低，早期均有疲乏、極度口渴、呼吸深快，呼出氣中含有丙酮如爛蘋果味，嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、脈細(xì)速、血壓下降、神情淡漠。19例患有惡心嘔吐癥狀。經(jīng)過(guò)迅速補(bǔ)液，及早補(bǔ)鉀、鈉、堿及胰島素應(yīng)用，記錄24h入量，心電監(jiān)護(hù)測(cè)血壓心率等變化。33例患有 酸中毒得到糾正。

2護(hù)理體會(huì)

2.1急救階段護(hù)理 迅速安置患者，急查生化、電解質(zhì)和血常規(guī)。迅速建立靜脈通道補(bǔ)液以恢復(fù)有效循環(huán)血量。第1d可達(dá)100～200ml/kg，速度要快，頭1～3h 1000ml/h，24h 補(bǔ)3000～5000ml，因此，要求護(hù)士計(jì)算輸液速度，經(jīng)常巡視，防止因體位變動(dòng)而影響滴數(shù)。本組33例患者因及時(shí)補(bǔ)液，脫水得以糾正。

控制血糖 本組患者血糖均偏高，為避免高滲影響循環(huán)和細(xì)胞內(nèi)液，入院即給胰島素微量泵推進(jìn)，1～2h測(cè)微量血糖1次，2h查血生化，電解質(zhì)，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素的用量。護(hù)士應(yīng)了解胰島素過(guò)量，易引起低血糖，導(dǎo)致心腦并發(fā)癥，誘發(fā)腦水腫；低血鉀導(dǎo)致心律失常等副作用，增加病死率。因此， 觀察有無(wú)心慌、手抖、出汗、饑餓、頭暈和視物模糊等低血糖反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)上述癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，調(diào)整胰島素和補(bǔ)液量。另外，補(bǔ)鉀應(yīng)積極，補(bǔ)鉀的量一般24h總量為6～10g。在靜脈補(bǔ)鉀過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電圖和血清鉀的變化，勤測(cè)血壓、脈搏，防止氯化鉀過(guò)量而導(dǎo)致心率減慢、心臟停播。

2.2建立特別護(hù)理 酮癥酸中毒時(shí)，電解質(zhì)和代謝代謝產(chǎn)物紊亂，致使心肌收縮力減低，搏出量減小，周圍血管擴(kuò)張，血壓下賤，脫水和血容量不足發(fā)生周圍循環(huán)衰竭和休克。當(dāng)PH值小于7.2時(shí)，呼吸深慢，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，出現(xiàn)倦怠、嗜睡、頭痛、意識(shí)模糊，甚至昏迷，因此，應(yīng)注意觀察神志、呼吸及呼出氣味， 定時(shí)測(cè)血壓、心率，記錄出入量，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查。由于我們加強(qiáng)了對(duì)重癥患者的特別護(hù)理，使患者酮癥酸中毒代謝紊亂全部糾正。

2.3飲食護(hù)理 本組33例患者入院時(shí)均有不同程度的食欲不振、惡心和嘔吐，部分患者有不同程度的腹瀉等容易導(dǎo)致嚴(yán)重失水，極易誘發(fā)酮癥酸中毒。因此，應(yīng)盡快控制惡心、嘔吐、腹瀉及抗感染治療，盡快補(bǔ)液，糾正代謝紊亂，防止上述誘因，加重酮癥酸中毒。在護(hù)理工作中，關(guān)心體貼患者，指導(dǎo)飲食，如果早期癥狀輕，脫水不嚴(yán)重，神志清楚，鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食清淡易消化的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，對(duì)昏迷患者應(yīng)插胃管，以保證飲食量的攝入，并注意進(jìn)食時(shí)間與胰島素注射時(shí)間配合，防止低血糖發(fā)生。對(duì)嘔吐物和排泄物應(yīng)及時(shí)清除，避免惡性刺激，影響進(jìn)食。

2.4防止并發(fā)癥 及時(shí)防止感染等合并癥和其它誘因，是防止酮癥酸中毒的主要措施，另外，良好的護(hù)理也是治療酮癥酸中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。由于患者活動(dòng)無(wú)耐力，加上持續(xù)輸液、臥床等，容易發(fā)生墜性肺炎等并發(fā)癥。因此，應(yīng)協(xié)助日常生活，做好口腔及皮膚護(hù)理，對(duì)臥床者每天用溫水擦背，骨突出部位要經(jīng)常按摩以增加血液循環(huán)。對(duì)昏迷患者要翻身拍背1次/2h，檢查皮膚受壓情況，應(yīng)該注意吸痰和防止嘔吐物阻塞呼吸道而窒息，保持呼吸道通暢，留置尿管患者要保持管道通暢，定時(shí)消毒尿道口及膀胱沖洗。由于我們加強(qiáng)了護(hù)理，本組患者無(wú)一例墜積性肺炎發(fā)生以及繼發(fā)感染。

2.5心理護(hù)理 糖尿患者常因精神緊張、焦慮、恐懼、孤獨(dú)、沮喪、激動(dòng)或各種應(yīng)激刺激使病情加重，因此，護(hù)士在進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)，應(yīng)用護(hù)理程序，對(duì)患者及其家庭與疾病有關(guān)的因素進(jìn)行全面了解和評(píng)估，了解患者的特點(diǎn)和個(gè)人在生活經(jīng)歷中發(fā)生的應(yīng)激情況，以及患者對(duì)疾病的態(tài)度，根據(jù)具體問(wèn)題制定明確的護(hù)理目標(biāo)，用整體 理論結(jié)合患者的實(shí)際情況，進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化的護(hù)理，使患者在生理、心理、社會(huì)各方面的需要都得到滿足。

2.6出院后健康指導(dǎo) 通過(guò)患者對(duì)防治糖尿病知識(shí)了解情況，發(fā)現(xiàn)知識(shí)了解越多，對(duì)此病控制越好。所以不僅要進(jìn)行一般的教育，還要進(jìn)行疾病知識(shí)的教育。具體的指導(dǎo)內(nèi)容如下：一般知識(shí)的指導(dǎo)：①采取多種方法指導(dǎo)患者及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，如講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等，讓患者及家屬了解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法，提高患者對(duì)治療的依從性，使其樂(lè)觀積極的態(tài)度配合治療。②強(qiáng)調(diào)飲食治療與運(yùn)動(dòng)療法的重要性，并指導(dǎo)患者掌握具體實(shí)施及調(diào)整的原則和方法。生活規(guī)律，戒煙酒，注意個(gè)人衛(wèi)生。③指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測(cè)血糖、血壓、體重指數(shù)的方法，如微量血糖儀的使用、血壓的測(cè)量方法、體重指數(shù)的計(jì)算等。④指導(dǎo)患者正確處理疾病所致的生活壓力，說(shuō)明情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響。強(qiáng)調(diào)糖尿病的可防、可治性，解除患者及家屬的思想負(fù)擔(dān)，樹(shù)立起與糖尿病做長(zhǎng)期斗爭(zhēng)及戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7飲食指導(dǎo) 飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病必不可少的措施。因此糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行飲食計(jì)劃并長(zhǎng)期堅(jiān)持。

2.8運(yùn)動(dòng)鍛煉 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂肪代謝紊亂，還可減輕患者的壓力和緊張情緒，使患者心情舒暢。運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。

2.9胰島素的使用 教會(huì)患者及家屬掌握正確的注射方法；熟悉各種胰島素的名稱、劑型及作用特點(diǎn)；出院后遵醫(yī)囑用藥，做到制劑、種類正確、劑量準(zhǔn)確，按時(shí)注射。短效胰島素于飯前半小時(shí)皮下注射，注射時(shí)宜選擇皮膚疏松部位，如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等，注射部位要經(jīng)常更換，長(zhǎng)期注射同一部位可導(dǎo)致局部皮下脂肪萎縮或增生，局部硬解。如在同一區(qū)域注射，必須與上一注射部位相距2 cm 以上，選擇無(wú)硬解的部位，如產(chǎn)生硬解，可用熱敷，但要避免燙傷。注射胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，如發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)過(guò)大或持續(xù)高血糖，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

3討論

糖尿病酮癥酸中毒是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合癥。因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感度降低，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖、酮癥和酸中毒為特征。久病可導(dǎo)致全身重要器官損害，臨床過(guò)程復(fù)雜，治療需長(zhǎng)期進(jìn)行。但通過(guò)有效的藥物治療，配合飲食、適當(dāng)鍛煉等綜合措施可消除其癥狀。通過(guò)對(duì)33例患者的出院指導(dǎo)，深刻體會(huì)到，提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和宣傳教育，提高了患者的生活質(zhì)量，較好的預(yù)防和減少了酮癥酸中毒的發(fā)生，減輕了患者的痛苦。

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編輯/許言