上瞼提肌腱膜折疊縫合在重瞼術中的應用

摘要：目的 探討上瞼提肌腱膜在重瞼中的應用，從而使輕度上瞼下垂的單瞼切開形成重瞼時弧度和形態(tài)自然逼真，使臨床效果更加完美。方法 沿設計線切開皮 膚，去除多余松弛皮膚和切口下眼輪匝肌，在眶隔與上瞼提肌腱膜融合部剪開并顯露上瞼提肌，充分松解上瞼提肌與眶隔筋膜的粘連，使上瞼提肌腱膜運動自由，然后將上瞼提肌腱膜折疊縫合3針，使受術者睜眼時，雙側重瞼在同一高度上。結果 術后隨訪35例（48只眼），睜眼時雙眼重瞼弧度自然流暢，睫毛微微上翹，無雙眼閉合不全等并發(fā)癥。結論 此方法手術時間短，創(chuàng)傷小，恢復快，可以有效改善上瞼輕度下垂，瞼裂變大，術后重瞼外形和功能均令人滿意。

關鍵詞：上瞼提肌腱膜；重瞼成形術；上瞼下垂

重瞼術是最常施行的美容外科手術之一，取得重瞼成形術良好效果的重要因素就是根據(jù)患者雙眼瞼裂的大小設計重瞼高度和弧度，根據(jù)皮膚的松緊度準確判定皮膚的去皮量或無需切除。但在臨床實踐中，一部分患者由于上瞼提肌腱膜先天發(fā)育或后天外傷原因造成輕度上瞼下垂，上瞼提肌力量略差，單純做重瞼術不能有效改善上瞼提肌力量，術后重瞼上提無力，瞼裂小，重瞼溝淺，效果不佳。我們從2009年6月～2014年1月給輕度上瞼下垂患者做了上瞼提肌腱膜折疊縫合術加重瞼術，共35例，48只眼，術后重瞼運動靈活，有效加強了上瞼提肌力量，形態(tài)自然流暢。現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組35例（48只眼），男2例，女33例，年齡18～48歲，平均32歲。8例雙側均有輕度上瞼下垂，27例單側輕度上瞼下垂。

1.2方法

1.2.1切口線設計 囑受術者微閉雙眼，可見上瞼皮膚從上到下逐漸變薄，在瞼板上緣部位形成一條隱約可見的自然弧線，距離上瞼緣約6～8mm，以此標記為重瞼切口線。如果皮膚比較松弛，則將眼科鑷的尖端分別放置于下切口線中內1/3與中外1/3部位，囑受術者自然睜開眼睛，并用眼科鑷輕向上推下切口線，模擬形成重瞼皺褶，描記上瞼松弛皮膚的反折線作為上方切口線，兩切口線中間則為去皮部分，觀察兩側切口線設計是否對稱，測定上瞼緣在角膜的位置和需上提的高度值，并根據(jù)受術者的意愿和局部情況予以調整[1]。

1.2.2麻醉 采用1%利多卡因加1：200000的腎上腺素液沿重瞼線行局部浸潤麻醉，每側約1.0～1.5ml， 兩側的藥液量要求盡量一致，以避免麻醉腫脹引起的視覺誤差。

1.2.3手術操作 沿切口線切開皮膚及眼輪匝肌，去除多余皮膚及眼輪匝肌，充分顯露上瞼提肌腱膜，酌情剪去瞼板前部分眼輪匝肌纖維，以便能夠使縫合固定更為牢靠，注意不可誤傷瞼緣動脈弓。眼輪匝肌去除量依上瞼組織厚薄情況決定，愈厚去除愈多，并注意保留瞼板前筋膜。對上瞼臃腫者，輕壓眼球，使上瞼眶隔脂肪充分突出，在外側眶隔處剪一小孔，切除膨出的眶隔脂肪，斷面電凝止血，必要時剪開內側眶隔去除內側脂肪。然后用眼科剪在眶隔與上瞼提肌腱膜之間向上分離，充分松解上瞼提肌腱膜，用3-0絲線將上瞼提肌腱膜折疊與瞼板上緣縫合3針以縮短上瞼提肌[2]。囑受術者反復睜閉雙眼，以觀察調整上瞼緣高度，通過每使上瞼緣提升1mm，則上瞼提肌腱膜需折疊2mm， 以保持瞼緣不外翻和防止上瞼閉合不全。囑患者睜眼上視，上瞼遮蓋角膜上方約1.5～2.0mm為度，以增加角膜暴露率。如為單眼輕度上瞼下垂，則患眼提升高度要與健側對稱。最后重瞼切口線用8-0尼龍線皮膚一瞼板前筋膜一皮膚對位縫合，并平視觀察雙眼重瞼寬度、弧度和對稱性[3]。

1.3術后處理：切口涂紅霉素眼膏，小塊紗布輕壓包扎。術后第1d眼部冰敷3～4次，20～30min/次。術后第2d去除敷料，清潔手術切口。術后第6d拆線。

2結果

本組35例共48只眼，術后隨訪3個月～2年，45只眼重瞼線流暢，自然，切口瘢痕不明顯，上瞼提升動度正常。3只眼因上瞼提肌腱膜固定不牢靠，再次出現(xiàn)輕度下垂，重瞼線變淺，經(jīng)再次手術后，上瞼輕度下垂得到矯正，雙側瞼裂大小基本對稱，重瞼弧度自然，無1例出現(xiàn)異物結節(jié)及縫線排出。

3討論

重瞼術是常見的美容手術，手術方法有多種，如埋線法、微創(chuàng)三點法、切開法等。對于上瞼提肌力量正常的單瞼術后形成的重瞼形態(tài)都比較穩(wěn)定，皺襞深。但部分單瞼存在輕微的上瞼下垂，患者常因眼瞼形態(tài)不滿意要求重瞼成形術而就診，手術前檢查時方被發(fā)現(xiàn)上瞼提肌力量略差，也就是腱膜性上瞼下垂，腱膜性上瞼下垂的臨床特點：①提上瞼肌功能正?；蚪咏＃×ι泻?，下垂的上瞼收縮抬高≥8mm。②重瞼皺褶變寬，不明顯或多重皺褶，若為雙側皺褶寬度可>10mm。③上瞼皮膚變薄，上瞼區(qū)凹陷，提示腱膜及眶脂肪萎縮，閉眼時明顯。？訩腱膜性上瞼下垂相關解剖：上瞼提肌起源于眶尖總腱環(huán)，行走于上直肌與眶上壁之間，止于瞼板前及其下部、上瞼皮下、重瞼溝處、內外眥角處、上穹窿部結膜，全長50～55mm。肌膜長35～40mm， 腱膜長15～20mm， 扇形分布于上瞼。上瞼提肌復合體：由上瞼提肌腱膜、聯(lián)合筋膜、米勒氏肌、瞼板前眼輪匝肌共同組成。聯(lián)合筋膜：由眼輪匝肌筋膜、眶隔膜和提肌腱膜融合而成，主要為眶隔膜與提肌腱膜的融合。融合線位置高低不同，對上瞼形態(tài)影響較大：西方人融合線高，多在瞼板上緣上方，故重瞼者多，腱膜損傷的位置偏高；東方人融合線低，多在瞼板上緣以下，故單瞼者多，腱膜損傷的位置偏低。腱膜后間隙：其范圍為上瞼提肌腱膜與米勒氏肌之間的潛在間隙，內含纖維網(wǎng)隔、周圍眼瞼動脈弓，易于分離，是手術重要部位。？訪腱膜性上瞼下垂病理改變：主要為不同程度的腱膜損傷，大體表現(xiàn)：腱膜變薄、伸長、裂開、離斷、卷曲。光鏡顯示：伸長變薄處有膠原變性，脂肪浸潤，或腱膜纖維化改變。斷腱：多發(fā)生在腱膜遠端（常見）。裂孔：多發(fā)生在腱膜中央。卷曲：斷腱后腱膜卷曲，多位于脂肪前方，附著眶隔上方，米勒氏肌功能正常。？訫腱膜性上瞼下垂病因多種多樣：鈍挫傷、銳器傷、過度眼瞼牽拉；老年退行性改變；眼瞼慢性腫脹；手術、外傷、炎癥（如甲亢、過敏）；局部應用激素造成腱膜離斷（激素性上瞼下垂）；長期戴硬性角膜接觸鏡間接損傷上瞼提??；妊娠與分娩；組織充血、瞼部壓力改變導致腱膜離斷[4]。

中重度上瞼下垂臨床上易判斷，輕度易誤診誤治。如果按照傳統(tǒng)切開法做重瞼術，將上下方切口皮膚間斷縫合至瞼板上緣或上瞼提肌腱膜上，切口愈合后，由于上瞼提肌力量欠佳，致使重瞼溝變淺、瞼裂小、眼神差或重瞼過寬，形態(tài)不自然流暢。若按上瞼提肌縮短術方法矯正，需仔細分離上瞼提肌，并切除縮短縫合上瞼提肌，操作復雜，難度大，并發(fā)癥多。本法不用完全分離上瞼提肌，而只是將上瞼提肌折疊縫合，避免損傷了米勒氏肌，且不需要經(jīng)過復雜的剝離及切斷上瞼提肌腱膜內外角的過程，操作簡便，達到了矯正輕度上瞼下垂的目的，不會造成穹窿部結膜脫垂，閉眼時角膜外露發(fā)生率少。術后改變了睜眼功能，使眼裂擴大，形成的重瞼皺襞確切，形態(tài)自然。腱膜性上瞼下垂矯正加重瞼術成功的關鍵有三個環(huán)節(jié)：？訩術前認真分析判斷上瞼提肌的力量。？訪術中嚴密操作，將上瞼提肌腱膜折疊縫合后角膜暴露正常。？訫術后精心護理，術中徹底止血，術后冰敷，并囑受術者做微低頭睜眼上視動作及睜、閉眼動作，以利于鍛煉上瞼提肌功能，促進恢復并避免多層皺褶并發(fā)癥。

綜上所述，由于上瞼提肌腱膜折疊縫合術在重瞼術中矯正輕度上瞼下垂，手術操作簡化，耗時短，術后效果持久，增加了受術者角膜暴露率，使重瞼更加美觀，弧度更為滿意，效果確切，值得在重瞼術中應用。

參考文獻：

[1]李敏，徐永成，徐兆宏.根據(jù)上瞼表面解剖弧線設計切口的重瞼術[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2006，12（2）：126.

[2] 劉曉偉，侯典舉，樊東力，等.眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜固定在重瞼術中的應用[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2011，17（2）：139-140.

[3]許鳳芝，程健，陶志平，等.重建生理性上瞼動力學結構的重瞼術探討[J].中華整形外科雜志，2008，24（4）：317-318.

[4]宋儒耀，方彰林，主編.美容整形外科學[M].第3版.北京：北京出版社，2002：613-622.

編輯/申磊