腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石62例的臨床觀察

摘要：目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效。方法 回顧性分析2010年3月～2014年3月我院收治的62例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，隨機(jī)將患者分為觀察組（腹腔鏡手術(shù)）和對(duì)照組（傳統(tǒng)開腹手術(shù)），每組各31例，觀察兩組的療效以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)均少于對(duì)照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)可作為一種安全有效治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方式，值得在臨床上推廣使用。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；腹腔鏡；臨床觀察

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石約占膽石癥的10%～14%[1]，該病容易引起繼發(fā)性感染，嚴(yán)重危害患者的生命健康，目前我國膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。腹腔鏡手術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用手段。本院近年來共開展62例腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)，臨床療效較為滿意，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年3月～2014年3月我院收治的62例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中男38例，女24例；年齡30～70歲，平均年齡52.5歲。均有右上腹疼痛發(fā)作史，急性發(fā)作20例，反復(fù)發(fā)作42例；有黃疸病史35例，總膽紅素56～276μmol/L，直接膽紅素34～195μmol/L；急性胰腺炎10例（輕型）；發(fā)熱20例，體溫37.5℃～39℃；病程3d～3年；均經(jīng)B超、CT或MRCP診斷明確，膽總管直徑0.5～1.0cm15例，≥1.0cm 47例；膽總管結(jié)石直徑0.5～2.0cm，無原發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石；結(jié)石數(shù)目1～4枚，單發(fā)結(jié)石52例，多發(fā)結(jié)石10例。隨機(jī)將患者分為觀察組（腹腔鏡手術(shù)）和對(duì)照組（傳統(tǒng)開腹手術(shù)），每組各31例，兩組在性別、年齡、病情及病程等資料無顯著性差異，具有可比性 （P>0.05）。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①無急性化膿壞疽膽囊炎，符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征；②膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷明確；③膽總管結(jié)石（非鑄形）直徑<2.0cm；④合并膽源性胰腺炎均為輕型；⑤能耐受內(nèi)鏡治療和無手術(shù)禁忌證；⑥不合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.3方法 對(duì)照組患者在連續(xù)硬膜外麻醉下行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，常規(guī)開腹行膽囊切除膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)。觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，頭高足低15°～20°，采用四孔法，建立人工氣腹，將10cm Trocar分別置于臍下緣，5cm Trocar分別置于右側(cè)肋緣下鎖骨中線和腋前線，然后置入腹腔鏡器械。腹腔鏡下常規(guī)探查腹腔，以了解腹腔情況，解剖膽囊三角，暴露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，夾閉膽囊動(dòng)脈。接著切除膽囊，使用膽道鏡切開膽總管取石，根據(jù)膽汁是否漏入腹腔以及術(shù)中出血情況決定是否置放引流管。退出腹腔鏡，解除氣腹，手術(shù)完成。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)，同時(shí)采用NRS法對(duì)患者的術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，并詳細(xì)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1本組62例患者膽總管取石成功，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管行鼻腔管引流（ENBD）。觀察組31例患者全部經(jīng)腹腔鏡切除膽囊，術(shù)后隨訪2～12w，隨訪期間常規(guī)行上腹部B超復(fù)查，均未見膽總管殘石或再生結(jié)石，無腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)照組術(shù)后6例患者出現(xiàn)不同程度淀粉酶升高，診斷為急性胰腺炎，經(jīng)給予嚴(yán)格禁食、充分膽胰管引流、胃腸減壓及靜脈注射泮托拉唑、皮下注射善寧等，均控制病情。住院時(shí)間8～14d。

2.2觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)均少于對(duì)照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后疼痛程度較輕，術(shù)后6h、24h NRS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%（2/31），顯著低于對(duì)照組患者的25.8%（8/31），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石是普外科常見的疾病，其發(fā)病率為7%～10%，而膽囊結(jié)石患者中有10%～l8%合并膽總管結(jié)石[2]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是綜合性因素導(dǎo)致的疾病，目前臨床研究認(rèn)為，其形成的基本因素是膽汁成分和理化性質(zhì)的變化，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石，容易引起繼發(fā)性感染[3]?；颊咧饕呐R床癥狀有右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、鞏膜及皮膚黃染等。

傳統(tǒng)臨床膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石主要采取開腹手術(shù)治療，因此其臨床應(yīng)用受到了一定的限制。目前，微創(chuàng)治療已成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方式，腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方式，目前已被廣泛應(yīng)用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。

本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石能夠顯著減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著減輕患者術(shù)后的疼痛癥狀，腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有切口小、損傷輕、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快以及對(duì)機(jī)體影響小等優(yōu)點(diǎn)。因腹腔鏡在腹壁切口很小，對(duì)患者的機(jī)械創(chuàng)傷及手術(shù)打擊小，患者術(shù)后恢復(fù)快，且對(duì)胃腸干擾較少，腸粘連及腸梗阻發(fā)生率低。由于切口小，術(shù)后疼痛程度較為輕微，術(shù)中全身麻醉，術(shù)后基本不用鎮(zhèn)痛藥，一般術(shù)后次日即可下床活動(dòng)，縮短了住院時(shí)間，有利于患者的早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：186.

[2]董秀霞，宋振珍. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血防治體會(huì)[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（9）：819.

[3]高峰，梅樂園，等. 2793例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥分析[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009， 12（7）：636-637.

編輯/哈濤