危重病性多發(fā)性周圍神經(jīng)病和危重病性肌病7例臨床分析

近年來，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)療條件的改善，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的發(fā)展，為ICU中危重病患者提供了更好的條件來維持生命，使患者有更長的時(shí)間住在ICU，也使更多的膿毒（sepsis）和多臟器功能障礙綜合征（MODS）得以生存，同時(shí)危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與肌病（critical illness polyneurop-athy and myopathy，CIPNM）患者也逐漸增多。危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與肌病是是繼發(fā)于重癥監(jiān)護(hù)患者的一大類神經(jīng)肌肉病變，多由于敗血癥、多臟器功能衰竭以及長時(shí)間機(jī)械通氣等引起急性、軸索變性疾病，甚至可累及神經(jīng)肌肉接頭和肌肉，表現(xiàn)為肌肉萎縮和壞死。根據(jù)累及部位分為危重病性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。–ritical illness polynenropathy，CIP）與危重病性肌病（critical illness myopathy，CIM）。由于ICU醫(yī)師一般多注重心、肺、腦等病變的處理，很少關(guān)注患者的周圍神經(jīng)和肌肉情況，往往要等到患者長時(shí)間不能脫離呼吸機(jī)或意識恢復(fù)后，出現(xiàn)明顯四肢無力和腱反射消失時(shí)才引起醫(yī)生注意，因此神經(jīng)肌肉并發(fā)癥常被漏診。現(xiàn)就院ICU2012年8月～2014年6月收治并診斷的7例危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與肌病進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 7例患者中男性3例，女性4例，年齡48～72歲，均患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。浩渲?例為重癥急性胰腺炎，1例為膽囊切除術(shù)后合并重癥肺炎，1例為糖尿病酮癥酸中毒合并肺曲霉病，1例為腹腔感染、多臟器功能衰竭，1例為嚴(yán)重胸外傷。均在ICU病房治療并行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。病情平穩(wěn)后其中5例脫機(jī)困難，7例均出現(xiàn)四肢無力，感覺異?；蛱弁?。

1.2臨床表現(xiàn) 7例患者均出現(xiàn)肌肉無力，麻痹和萎縮，以遠(yuǎn)端肌肉無力為主，左右對稱，進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者可累計(jì)呼吸肌，引起呼吸肌麻痹，咳嗽能力弱，呼吸困難，需要機(jī)械通氣治療或無法輕易脫離呼吸機(jī)?；颊呱裰厩宄r(shí)，體格檢查發(fā)現(xiàn)肌張力降低，減反射減弱或消失。5例患者出現(xiàn)呼吸肌無力，7例患者出現(xiàn)四肢肌力下降。7例均有感覺異常：手套和襪套樣的感覺障礙、肌萎縮、痛性感覺過敏以及足下垂等。腱反射明顯減弱或引不出。

1.3肌電圖表現(xiàn)7例患者第一次肌電圖3例運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查未引出復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP），4例波幅明顯下降，傳導(dǎo)速度稍減慢。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定提示感覺電位的波幅明顯下降，其中有5例同時(shí)合并肌病表現(xiàn)；7例均出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂，其中高鉀血癥1例，低鉀血癥3例，低鈉血癥2例，低鈣血癥3例；血糖紊亂5例；低蛋白血癥7例。

2 結(jié)果

7例患者出現(xiàn)癥狀均使用神經(jīng)營養(yǎng)劑，均使用廣譜抗生素、胃腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)、呼吸機(jī)輔助呼吸，4例因感染性休克及腎功能衰竭行床旁持續(xù)血液凈化治療。后期予以積極進(jìn)行理療和功能康復(fù)。ICU住院時(shí)間20～42d。死亡3例，康復(fù)4例。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著非常重要的作用，神經(jīng)肌肉病變卻常被非神經(jīng)?？频腎CU醫(yī)師忽略或漏診。導(dǎo)致危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與肌病的危險(xiǎn)因素有多器官功能衰竭、肌肉制動、高血糖、皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻斷劑。Bolton對使用呼吸機(jī)后并發(fā)系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）患者進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)在ICU住院超過1周后CIM和CIP的患病率約為20%～50%，并且認(rèn)為SIRS是導(dǎo)致CIPN的最主要因素以及CIM的可能病因[1]。

3.1發(fā)病機(jī)制 CIP及CIM的機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未完全清楚。根據(jù)相關(guān)資料及研究，目前認(rèn)為SIRS導(dǎo)致的膿毒癥及多臟器功能衰竭是CIP、CIM最常見原因。本組7例患者均存在嚴(yán)重感染及MODS，SIRS發(fā)生后可以導(dǎo)致細(xì)胞和體液免疫被激活，以及炎癥前介質(zhì)如白介素、腫瘤壞死因子、氧自由基以及前激肽酶等的激活釋放，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，引起低血壓和組織缺血，造成神經(jīng)和肌肉的壞死，引起神經(jīng)軸突變性。也可能是這些因子或物質(zhì)與黏附分子相互作用，使得血液中的血細(xì)胞和血小板與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，導(dǎo)致血流緩慢以及微血栓形成；也有人認(rèn)為與敗血癥發(fā)生時(shí)機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)導(dǎo)致低白蛋血癥和營養(yǎng)缺乏有關(guān)；因此，危重癥神經(jīng)及肌肉病變是膿毒血癥及多器官功能衰竭病程中的一部分。另外血糖升高可能與CIP、CIM相關(guān)，本組5例患者存在高血糖情況。其機(jī)制可能與高血糖干擾導(dǎo)致神經(jīng)元的代謝異常，造成軸索變性和神經(jīng)纖維階段性髓鞘脫失有關(guān)。一些研究認(rèn)為激素和神經(jīng)一肌肉阻滯劑的應(yīng)用與危重癥狀態(tài)下的肌病密切相關(guān)，提出炎癥反應(yīng)所致微血管滲透性的增加將導(dǎo)致藥物可直接作用于神經(jīng)和肌肉組織，引起神經(jīng)損傷和去神經(jīng)性肌萎縮，同時(shí)激活肌細(xì)胞內(nèi)特殊的蛋白水解機(jī)制導(dǎo)致肌絲喪失或吞噬作用增強(qiáng)，引發(fā)肌病[2，3]。

3.2診斷與鑒別診斷 CIP和CIM的早期診斷非常重要，早期治療有利于預(yù)后。但目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)患者在意識清醒時(shí)被發(fā)現(xiàn)已經(jīng)較晚，所以對嚴(yán)重感染、多臟器功能衰竭、呼吸機(jī)輔助無法脫機(jī)的患者應(yīng)提高警惕，當(dāng)危重病患者出現(xiàn)不能以原發(fā)病解釋的四肢弛緩性癱瘓時(shí)，應(yīng)考慮是否有CIP或CIM的可能。當(dāng)臨床懷疑并發(fā)神經(jīng)肌肉病變時(shí)應(yīng)盡早行電生理或神經(jīng)肌肉的病理檢查。CIP和CIM需與吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力、肉毒桿菌中毒、血卟啉病以及低鉀、低磷性肌無力相鑒別。吉蘭-巴雷綜合征是一種脫髓鞘病變，肌電圖檢查顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢而動作波幅正常，而且腦脊液檢查出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。血卟啉病以及低鉀、低磷血癥等引起肌無力在電解質(zhì)糾正后癥狀很快緩解。重癥肌無力、肉毒桿菌中毒均為神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙，根據(jù)病史及肌電圖易于鑒別。

3.3治療和預(yù)后 對已經(jīng)發(fā)生的危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與肌病尚沒有有效治療措施，早期主要以預(yù)防為主，防止導(dǎo)致CIPNM危險(xiǎn)因素發(fā)生，如：多器官功能衰竭、肌肉制動、高血糖、皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻斷劑等。所以治療時(shí)積極控制感染、合理使用抗生素、設(shè)置適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)參數(shù)、強(qiáng)化胰島素治療、避免過度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)阻滯劑使用、最大可能維護(hù)臟器功能。若發(fā)生后主要以物理治療及康復(fù)鍛煉為主，從被動活動到主動活動，從小運(yùn)動量練習(xí)到大運(yùn)動量練習(xí)，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮，鍛煉患者呼吸肌尤為重要，可使患者早期脫離呼吸機(jī)，避免肺不張，從而減少ICU住院時(shí)間。CIPNM的預(yù)后與原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度及患者年齡有關(guān)。但CIPNM的病程存在自限性，恢復(fù)時(shí)程由數(shù)月到1年不等，僅有小部分患者可完全恢復(fù)，大部分均遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

綜上所述，危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與肌病在ICU有著較高的發(fā)病率，尤其是膿毒癥、多臟器功能衰竭的患者，而其早期診斷存在困難，應(yīng)觀注導(dǎo)致危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與肌病的危險(xiǎn)因素。臨床上對于高危患者應(yīng)重視神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，對于懷疑CIPNM的患者應(yīng)當(dāng)完善神經(jīng)電生理學(xué)檢查。避免使用肌松劑、過度鎮(zhèn)靜、制動、高血糖等可最大限度減少危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與肌病的發(fā)病率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bohon CF.Neuromuscular manifestations of critical illness [J].Muscle Nerve，2005.32（2）： 140-163.

[2]Geller TJ，Kaiboriboon K，F(xiàn)enton GA.et a1.Vecuronium-as-sociated axonal motor neuropathy：a variant of critical illness polyneuropathy？[J]Neuremuscul Diserd，200l，11（6）：579-582.

[3]Oliver F，Bainer HAF，Ernst H，et a1.Understanding Critical Illness Myopathy：Approaching the Pathomechanism[J].Nutr，2005，135：1813S-1817S.

編輯/哈濤