甲狀腺微小乳頭狀癌的診療體會(huì)

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤最大直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌。臨床特點(diǎn)為腫瘤較小、術(shù)前難以確診，常與甲狀腺其他疾病并存，預(yù)后較好。本院從2012年1月～2013年12月收治的甲狀腺微小乳頭狀癌31例，總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組31例甲狀腺微小乳頭狀癌患者，2例為雙側(cè)PTMC，14例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，5例合并橋本氏甲狀腺炎。男6例，女25例；年齡16～82歲，中位年齡49歲。所有患者既往均無頸部手術(shù)史及放療史。 所有患者在術(shù)前均行超聲檢查，均為實(shí)性結(jié)節(jié)，伴砂粒樣鈣化23例，B超提示淋巴結(jié)腫大5例。

1.2 方法 對(duì)于原發(fā)灶的處理：所有患者均行術(shù)中快速冰凍切片，明確報(bào)告甲狀腺微小乳頭狀癌，Ⅰ期行患側(cè)甲狀腺全切+對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除18例（A組），行甲狀腺全切13例（B組）。術(shù)中均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其中根據(jù)術(shù)中快速病理檢查，發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，均行功能性淋巴結(jié)清掃。全部患者術(shù)后常規(guī)給予葡萄糖酸鈣10ml，靜滴，qd，自第3～5d起口服左甲狀腺素片，50ug，qd。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2分析。對(duì)不同術(shù)式引起的并發(fā)癥行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，按P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者無聲音嘶啞，出現(xiàn)暫時(shí)性飲水嗆咳3例，經(jīng)地塞米松10mg，qd，靜滴3d后，癥狀消失，一過性手足麻木8例，經(jīng)葡萄糖酸鈣10ml，qd，靜滴4～5d后癥狀消失，所有患者術(shù)后均得到隨訪，復(fù)查血鈣在正常范圍，3個(gè)月內(nèi)復(fù)查彩超，未見淋巴結(jié)腫大，出院后口服左甲狀腺素片，150ug，qd，甲功控制在輕度升高，所有患者均健在。

表1發(fā)現(xiàn)，A組與B組手術(shù)并發(fā)癥比較無明顯差異，P>0.05，從表2發(fā)現(xiàn)，頸清組與未行頸清組手術(shù)并發(fā)癥比較，出現(xiàn)手足麻木的并發(fā)癥幾率，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著診療技術(shù)的不斷提高，甲狀腺癌微小乳頭狀癌的檢出率持續(xù)升高，Palermo S等報(bào)道TMC合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率33.3% ～ 40.3%[1]。雖然PTMC預(yù)后較好，但手術(shù)治療仍是首選。

PTMC因腫瘤小、難以捫及、缺乏特殊癥狀，臨床診斷較困難，患者多因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或合并其他甲狀腺疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本氏病等就診。本組資料均為術(shù)中快速病理檢查確診。有的醫(yī)院采用細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，我們認(rèn)為存在一定的假陰性，故未采用。彩超可以檢出徑為2～3 mm的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，使得PTMC的發(fā)現(xiàn)率明顯提高[2]，如提示結(jié)節(jié)內(nèi)有散在鈣化灶，血流豐富，應(yīng)高度考慮存在或合并PTMC的可能。我們認(rèn)為彩超檢測出甲狀腺占位的幾率優(yōu)于CT、MRI等，是術(shù)前必查的項(xiàng)目之一。本組中23例術(shù)前彩超提示結(jié)節(jié)內(nèi)有散在鈣化灶，血流豐富，術(shù)中快速病理證實(shí)為PTMC。

目前甲狀腺全切或次全切已廣泛應(yīng)用于臨床，并發(fā)癥的發(fā)生已明顯減少，潘燁等[3]研究發(fā)現(xiàn)，全甲狀腺切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后增加的手術(shù)并發(fā)癥都是一過性的，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心強(qiáng)，解剖知識(shí)扎實(shí)，術(shù)中精細(xì)操作，也可有效增加全甲狀腺切除聯(lián)合中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性。我們在手術(shù)中常規(guī)全程顯露喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)在入喉處往往有一根與喉返神經(jīng)垂直的血管，極易誤傷、出血。一旦誤傷該血管而致出血時(shí)千萬不要慌亂夾鉗，應(yīng)在壓迫止血后仔細(xì)結(jié)扎誤傷的血管[4]。對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)，是緊貼甲狀腺上極采用\"脫帽法\"結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，術(shù)中認(rèn)真識(shí)別甲狀旁腺，盡量保護(hù)旁腺的血供。

PTMC手術(shù)治療的方式應(yīng)該符合規(guī)范、切除范圍足夠[5]。第一次手術(shù)尤為重要，PTMC首次切除方案選擇要遵循適度擴(kuò)大的原則，達(dá)到首治根治的目的，降低復(fù)發(fā)率[6]，我們認(rèn)為，無論無論甲狀腺良性或惡性疾病，盡量切除足夠的腺體，減少復(fù)發(fā)的幾率，盡可能避免二次手術(shù)，PTMC未侵犯包膜者，行患側(cè)葉切除+對(duì)側(cè)葉次全切除術(shù)，侵犯包膜者，行甲狀腺全切除術(shù)。TMC可以是單發(fā)，也可以多灶性，有包膜侵犯及腺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能，且可以出現(xiàn)早期同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究認(rèn)為[7]甲狀腺乳頭狀癌不論其原發(fā)灶部位如何，都會(huì)首先轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)，即中央?yún)^(qū)），清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是必要的，常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性功能性頸清會(huì)提高相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)預(yù)后的影響報(bào)道不一，不宜應(yīng)用，本組資料也顯示了頸清組手足麻木的發(fā)生率明顯高于未行頸清組，我們在術(shù)中同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)快速病理檢查，根據(jù)快速病理結(jié)果決定是否行功能性頸清，可降低患者局部復(fù)發(fā)率，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/許言