預(yù)防PICC導(dǎo)管上肢靜脈血栓護(hù)理干預(yù)措施

摘要：目的 探討護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防PICC導(dǎo)管上肢靜脈血栓形成的有效性。方法 126例PICC置管患者給予有效的護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 126例PICC置管患者發(fā)生靜脈血栓1例，靜脈血栓發(fā)生率為0.79%。結(jié)論 有效的護(hù)理干預(yù)措施降低了上肢靜脈血栓發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：護(hù)理干預(yù)；PICC導(dǎo)管；上肢靜脈血栓

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally insertedcen-tral catheter，PICC），是將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈，頭靜脈）置入，使導(dǎo)管頭到達(dá)上腔靜脈的下1/3靠近上腔靜脈與右心房入口處。由于PICC穿刺點(diǎn)在外周靜脈，操作簡(jiǎn)便、安全，穿刺成功率高，維護(hù)方便，患者可以自由活動(dòng)，導(dǎo)管頭部位于中心靜脈，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，可長期輸入高滲液體及刺激性藥物，保護(hù)血管不受損害。此外，搶救患者時(shí)用藥起效快，為患者提供一條安全有效的靜脈治療通路，因此廣泛的應(yīng)用于臨床。但隨著PICC導(dǎo)管的廣泛、長期應(yīng)用，也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)，如處理不當(dāng)會(huì)縮短導(dǎo)管使用的時(shí)間，影響患者的治療，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者會(huì)危機(jī)患者生命安全。其中導(dǎo)管血栓形成是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。Dubois[1]等對(duì)214例<18歲兒童在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28 d及之后每個(gè)月做1次超聲，直到拔管，發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生率為9.35%，只有1例有癥狀。袁玲等[2]對(duì)43例PICC拔管后患者全部做B超，發(fā)生靜脈血栓5例（11.6%）。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：PICC相關(guān)上肢靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)35%，與下肢靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的幾率一致，所以如何降低PICC相關(guān)血栓的發(fā)生率至關(guān)重要。我們通過對(duì)2011年7月～2013年12月，126例PICC置管患者實(shí)施有效地護(hù)理干預(yù)措施，降低率PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組126例PICC置管患者均為遷西縣灑河橋中心衛(wèi)生院ICU住院患者，其中男性78例，女性48例，年齡36～78歲，平均年齡56.6歲，其中晚期腫瘤患者34例，呼吸衰竭26例，術(shù)后胃腸營養(yǎng)22例，MODS26例，腸梗阻18例，置管時(shí)間5～180 d。

1.2方法

1.2.1心理護(hù)理 PICC置管患者易產(chǎn)生焦慮、自卑、抑郁、煩躁等心理狀態(tài)，對(duì)治療產(chǎn)生過分依賴或失去信心，對(duì)生活產(chǎn)生悲觀情緒，這些對(duì)患者康復(fù)治療極為不利。置管前我們要向患者介紹PICC置管的目的、必要性、優(yōu)越性及操作方法，避免因情緒緊張引起血管收縮痙攣而致操作困難，造成血管內(nèi)膜損傷，增加靜脈血栓形成機(jī)會(huì)。通過溫馨、和藹的態(tài)度，建立良好的護(hù)患關(guān)系，引導(dǎo)患者樹立信心，以積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理。

1.2.2置管宣教

1.2.2.1置管前宣教 向患者詳細(xì)介紹病情、疾病特點(diǎn)，置入PICC導(dǎo)管的目的、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥。PICC適用于長期輸液的患者，減少反復(fù)穿刺的痛苦，并且因病情變化隨時(shí)用藥。PICC穿刺風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)方便。不受年齡限制，可以長期留置。與接受PICC置管成功患者進(jìn)行交流，消除顧慮，主動(dòng)配合。詳細(xì)介紹發(fā)生靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及后果，尤其對(duì)于高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖等患者引起患者重視，讓患者初步掌握基本知識(shí)。

1.2.2.2置管后宣教 置管成功后囑患者適度功能鍛煉，患肢勿過度彎曲，穿衣時(shí)先穿置管側(cè)，脫衣時(shí)后脫置管側(cè)，鍛煉時(shí)置管側(cè)切勿劇烈運(yùn)動(dòng)、過度彎曲、勿提重物等。指導(dǎo)患者多飲水、清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果等。

1.2.3置管

1.2.3.1導(dǎo)管的合理選擇 有研究發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)血栓發(fā)生率與導(dǎo)管直徑成反比。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)直徑3Fr以下導(dǎo)管無靜脈血栓形成，4Fr發(fā)生率為1%，5Fr發(fā)生率為6.6%，6Fr為9.8%。我們根據(jù)血管的情況選擇型號(hào)相對(duì)較小的導(dǎo)管。美國疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）聲明，聚氯乙烯、聚乙烯材料導(dǎo)管比聚氨酯、硅膠導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性高，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用聚氯乙烯導(dǎo)管其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，硅膠管為20%。

1.2.3.2穿刺方法與血管選擇 由具有較高操作技能和規(guī)范操作技術(shù)的護(hù)理人員進(jìn)行，避免反復(fù)穿刺。PICC置管一般選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等。由于患者血管條件不佳，增加了穿刺難度，我們采用微插管鞘技術(shù)（改良塞丁格技術(shù)，MST）并配合血管超聲，合理選擇穿刺部位、導(dǎo)管留置部位，提高了導(dǎo)管穿刺成功率。研究發(fā)現(xiàn)若PICC尖端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈，50%確診有靜脈血栓。

1.2.3.3導(dǎo)管尖端的位置選擇 所有置管患者導(dǎo)管尖端的位于下腔靜脈下1/3處。在一些前瞻性和對(duì)照性研究證實(shí)，由于導(dǎo)管位于下腔靜脈下1/3，此處血流量較大，上肢靜脈血栓發(fā)生率較低。有研究發(fā)現(xiàn)如PICC導(dǎo)管尖端的位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈，靜脈血栓發(fā)生率達(dá)50%。

1.2.4藥物的合理輸注 研究發(fā)現(xiàn)化療藥物、血液制品、高滲性溶液都是引起PICC靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。長期的應(yīng)用抗生素、化療藥物、激素等會(huì)造成靜脈炎癥，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理給予熱敷、肝素鈉軟膏外敷，防止引起血栓性靜脈炎。對(duì)于患者輸注這些藥品時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)液，防止血液高凝狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

1.2.5正確的沖管和封管 采用脈沖式?jīng)_管：選用>10 mL注射器，采用推一下停一下的沖洗方法。我們采用肝素稀釋液脈沖式正壓封管。

1.2.6遵醫(yī)囑給予機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防 靜脈血栓形成后會(huì)造成嚴(yán)重的后果，早期預(yù)防就顯得十分重要。護(hù)理人員早起指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)于血液處于高凝狀態(tài)、高血脂、高血糖、腫瘤等患者實(shí)施藥物干預(yù)措施：小劑量肝素、低分子肝素鈉及中成藥等，降低靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。使用藥物預(yù)防時(shí)及時(shí)檢查患者凝血功能，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，避免造成出血等不良后果。

2結(jié)果

本組126例PICC置管患者在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28 d及之后做超聲1次/月，直到拔管，發(fā)生靜脈血栓3例，2例腫瘤患者，1例腫瘤患者第10 d發(fā)現(xiàn)上肢靜脈腫脹疼痛，另1例患者30 d B超發(fā)現(xiàn)無任何癥狀，1例呼吸衰竭患者19 d B超發(fā)現(xiàn)，無任何癥狀，靜脈血栓發(fā)生率為2.38%。

3結(jié)論

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）因其避免了外周靜脈的反復(fù)穿刺、留置時(shí)間長、安全性能較高的特點(diǎn)，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。但隨之而來的并發(fā)癥也頻頻發(fā)生，尤其是微血栓的形成，給患者 造成很大經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)，所以預(yù)防PICC置管術(shù)后微血栓的形成是至關(guān)重要的。

PICC相關(guān)血栓是指PICC置管后，由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜以及患者自身狀態(tài)等多種因素作用使PICC所在血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過程。靜脈血栓形成后大多數(shù)患者無明顯癥狀。部分患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹等。臨床上對(duì)于上肢靜脈血雪的形成重視程度不抵下肢靜脈血栓多，但上肢靜脈血栓也會(huì)導(dǎo)致感染、肺栓塞及血栓后綜合癥等。應(yīng)該引起重視。

我們通過對(duì)126例PICC置管患者嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、加強(qiáng)宣教、改變常規(guī)的血管選擇，提高穿刺成功率，指導(dǎo)患者掌握疾病的基本知識(shí)和正確的活動(dòng)辦法等，降低了PICC導(dǎo)管上肢靜脈血栓的發(fā)生率，證明了有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于降低PICC導(dǎo)管靜脈血栓形成具有重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Dubois J，Rypens F，Garel L，etal.Incidence of Deep Vein Thrombosis Related to Peripherally Inserted Cental Catheters in Children and Adolescents [J].CMAJ，2007，177（10）：1185-1190.

[2]袁玲，李蓉梅，呂佳.PICC置管腫瘤患者靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（10）：945-948.編輯/張燕