醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)療病歷書(shū)寫持續(xù)檢查分析和改進(jìn)

摘要：分析病歷書(shū)寫的重要性以及病歷書(shū)寫與醫(yī)療糾紛的關(guān)系，對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量存在的問(wèn)題及時(shí)采取措施，強(qiáng)化醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范性和法律性。從客觀的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療病歷書(shū)寫會(huì)影響到患者的臨床治療，大部分的醫(yī)護(hù)人員都是直接按照病歷進(jìn)行診斷與分析，雖然也會(huì)向患者詢問(wèn)，但很多患者僅僅能夠口述大概，不了解專業(yè)的醫(yī)療術(shù)語(yǔ)，導(dǎo)致誤診、漏診，造成醫(yī)患糾紛。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)科病歷分析改進(jìn)

正確解讀病歷書(shū)寫與醫(yī)療糾紛的關(guān)系，加強(qiáng)病案書(shū)寫的正確性，提高醫(yī)療水平，保證患者的醫(yī)療安全，是當(dāng)下工作的重點(diǎn)。病歷書(shū)寫持續(xù)檢查分析和改進(jìn)，需要通過(guò)各項(xiàng)工作的改變來(lái)實(shí)現(xiàn)。

1明確病歷書(shū)寫的重要性

病歷書(shū)寫在日常工作中，具有非常重要的作用，影響著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。首先，病案屬于醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，是國(guó)家檔案的重要組成部分[1]。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，能夠提供廣泛的參考。其次，病案是醫(yī)院與外界聯(lián)系的橋梁，它證明了病案使用價(jià)值是多方面的[2]。從客觀的角度來(lái)分析，現(xiàn)下的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度不斷的健全，病案是否完整，能否闡述清楚事情，關(guān)系到患者的切身利益。綜合而言，醫(yī)療病歷的書(shū)寫會(huì)影響到患者的治療與康復(fù)，是各項(xiàng)醫(yī)療工作開(kāi)展的基礎(chǔ)。

2醫(yī)療病歷書(shū)寫的問(wèn)題現(xiàn)狀分析

2.1入院記錄中存在的缺陷 主訴缺陷問(wèn)題在目前的發(fā)展中，已經(jīng)得到了很大的重視，并且引起了社會(huì)輿論的壓力。用詞不符合醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)就是非常嚴(yán)重的問(wèn)題之一，例如\"全身沒(méi)勁1月\"；用診斷或者病名做主訴。如發(fā)現(xiàn)支氣管肺癌6個(gè)月或糖尿病史3年，高血壓病史10年。倘若患者的病情并不嚴(yán)重，主訴缺陷則會(huì)導(dǎo)致患者的用藥差異，延緩康復(fù)時(shí)間，倘若患者的病情比較嚴(yán)重，主訴缺陷帶來(lái)的問(wèn)題就會(huì)相當(dāng)嚴(yán)重。例如，患者在描述不清楚的時(shí)候，醫(yī)生也沒(méi)有詳細(xì)詢問(wèn)時(shí)，很有可能在用藥和治療方式上出現(xiàn)差異，如果患者的身體較為虛弱，甚至有可能造成患者臨床死亡，醫(yī)患糾紛由此發(fā)生。

現(xiàn)病史缺陷患者前來(lái)醫(yī)院診治時(shí)，醫(yī)生必須對(duì)患者的現(xiàn)病史有一個(gè)充分的了解。例如患者在發(fā)生吐血情況后，如：吐血10口，數(shù)量及顏色都沒(méi)有確切描述，伴隨癥狀及院外治療情況未提及。

對(duì)既往史記錄簡(jiǎn)單，對(duì)藥敏史、輸血史缺漏。另一方面，患者的藥物過(guò)敏史也沒(méi)有得到詳細(xì)的填寫，比較常見(jiàn)的藥物有青霉素、頭孢等等，這些藥物發(fā)生過(guò)敏，甚至可以危及患者生命，必須進(jìn)行詢問(wèn)。從以上的表述來(lái)看，當(dāng)下的病歷書(shū)寫出現(xiàn)了很多問(wèn)題，不僅僅是要在現(xiàn)有問(wèn)題上進(jìn)行解決，還需要從客觀上建立病歷工作制度，在主觀、客觀的雙重努力下，解決更多的問(wèn)題。

2.2醫(yī)囑涂改或缺項(xiàng) 在病歷當(dāng)中，醫(yī)囑涂改或者是缺項(xiàng)的情況屢見(jiàn)不鮮，由于當(dāng)下的電子醫(yī)囑比較盛行，因此常常發(fā)生的情況就是醫(yī)囑不符合患者的實(shí)際要求。例如，西地蘭0.2靜脈推注未寫明單位[3]，擴(kuò)大了劑量，還有就是多巴胺和阿托品也沒(méi)有注明單位，這些藥物往往是醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵因素。醫(yī)囑問(wèn)題在今后的發(fā)展中，不僅僅是要保證電子存檔的正確性，還需要在日常記錄當(dāng)中，保證每一項(xiàng)的時(shí)效性，為患者提供更多的幫助。

2.3首次病程記錄缺陷 首次病程記錄最突出的缺陷為病例特點(diǎn)，將入院記錄中現(xiàn)病史、體格檢查整段拷貝入首次病程記錄，未對(duì)病史、查體、輔助檢查內(nèi)容進(jìn)行歸納提煉，未突出對(duì)診斷與鑒別診斷有意義的陰性癥狀和體征，如原發(fā)性高血壓病在現(xiàn)病史中的重要陰性鑒別癥狀\"無(wú)面色蒼白、大汗、心悸\"是與繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別，\"無(wú)胸悶、氣短等\"是與有無(wú)心臟損害鑒別等；擬診討論中鑒別診斷未結(jié)合患者病情進(jìn)行分析，缺乏針對(duì)性，診療計(jì)劃籠統(tǒng)，缺乏具體內(nèi)容，出現(xiàn)\"入院后完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)\"等格式化文字，且診療計(jì)劃和鑒別診斷、醫(yī)囑脫節(jié)情況。要注意病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃之間的關(guān)系，病史中的重要陰性鑒別癥狀和體征要與被鑒別的疾病、診療計(jì)劃前后呼應(yīng)、緊密相關(guān)、環(huán)環(huán)相扣，不能互相脫節(jié)。

3提高醫(yī)療病歷書(shū)寫質(zhì)量的措施

3.1實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科輪轉(zhuǎn)制度 對(duì)新分配到醫(yī)院的臨床科室新職工和參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的低年資住院醫(yī)師，一個(gè)月在醫(yī)務(wù)部醫(yī)療安全科學(xué)習(xí)醫(yī)療規(guī)章制度，一個(gè)月在醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量科科長(zhǎng)的指導(dǎo)下，對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫規(guī)范。通過(guò)對(duì)實(shí)際工作進(jìn)行體驗(yàn)，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病歷書(shū)寫中的錯(cuò)誤，積極學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)，了解醫(yī)患溝通的基本方法，并且執(zhí)行輪崗制度，為自己的后續(xù)發(fā)展提供保障。

3.2定期對(duì)臨床科室病歷進(jìn)行抽查 相對(duì)于一般的醫(yī)療工作來(lái)說(shuō)，病歷書(shū)寫具有很強(qiáng)的特殊性，要定期對(duì)臨床科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查。首先，每個(gè)診療組每年抽查十份歸檔技術(shù)病歷，平時(shí)每月有針對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行一些專項(xiàng)檢查。另一方面也是鼓勵(lì)廣大的醫(yī)護(hù)人員更好進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療工作。其次，在抽查過(guò)程中，必須堅(jiān)持賞罰分明的原則，根據(jù)病歷上的錯(cuò)誤，對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員作出懲罰措施，引以為戒，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院病歷質(zhì)量的提升。

3.3組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法 醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)療病歷書(shū)寫的改進(jìn)具有持續(xù)性特點(diǎn)，很多工作都必須持續(xù)進(jìn)行，否則某一段時(shí)間得到的工作成果，會(huì)在后續(xù)的工作中，白白流失。本研究認(rèn)為，必須組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法。①要保證醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)的有效性。實(shí)踐部分注重日常觀察和臨時(shí)測(cè)試，要讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)衛(wèi)生法的相關(guān)措施有一個(gè)全面了解。②組織醫(yī)護(hù)人員持續(xù)學(xué)習(xí)。為患者的診治，書(shū)寫出更加詳細(xì)的病歷，提高患者的治愈概率。③在學(xué)習(xí)衛(wèi)生法的過(guò)程中，必須注重全面性，不可單獨(dú)調(diào)出某一個(gè)部分進(jìn)行學(xué)習(xí)，否則會(huì)對(duì)病歷書(shū)寫以及醫(yī)護(hù)工作造成很大的負(fù)面影響。

本文就醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)療病歷書(shū)寫持續(xù)性檢查分析和改進(jìn)進(jìn)行了討論與分析，從當(dāng)下的工作情況來(lái)看，病歷書(shū)寫的問(wèn)題并沒(méi)有得到徹底解決，這需要相關(guān)機(jī)構(gòu)介入調(diào)查和解決，進(jìn)一步維護(hù)患者的利益。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步，病歷將會(huì)成為解決醫(yī)患關(guān)系的決定性因素，當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，可以通過(guò)病歷來(lái)有效解決，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅潔，張秉坤，羅飛，周建平.為了保護(hù)我們自己而規(guī)范病歷書(shū)寫[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011（01）.01-09.

[2]陶春蓮，徐新，陳惠英.1000份知情同意書(shū)填寫質(zhì)量調(diào)查分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010（34）.02-08.

[3]楊正烈.基層醫(yī)師非規(guī)范化書(shū)寫病歷的常見(jiàn)原因及防范[J].中國(guó)病案，2010（12）.03-07.

編輯/王海靜