鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)216例臨床分析

摘要：目的 探討鼻內(nèi)鏡鼻中隔偏曲矯正術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和手術(shù)中的操作的技巧。方法 回顧分析我科自2010年12月～2013年12月經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)216例患者，總結(jié)術(shù)中處理技巧、術(shù)后管理與細(xì)節(jié)。結(jié)果 216例患者中共出現(xiàn)鼻中隔血腫2例，鼻中隔穿孔1例，因術(shù)后癥狀改善不滿(mǎn)意而再次手術(shù)2例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)在視野清晰度，操作精準(zhǔn)度、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，并能最大程度上的保留正常解剖結(jié)構(gòu)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡；鼻中隔偏曲；經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病，多選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)術(shù)式有視野模糊、、亮度較差、操作盲目性大、出血處理困難、并發(fā)癥多見(jiàn)等諸多弊端，在對(duì)鼻中隔高位、后端和不規(guī)則的鼻中隔嚴(yán)重偏曲手術(shù)時(shí)，常常難以徹底矯正，隨著內(nèi)鏡鼻竇鼻竇手術(shù)的廣泛開(kāi)展和人們對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷深入，鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻疾病的治療中顯示出明顯的優(yōu)越性，也給鼻中隔偏曲的治療提供了一種新的術(shù)式[1]。我科于2010年12月～2013年12月在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)216例，取得較滿(mǎn)意療效，亦收獲了一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，現(xiàn)向同道匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例中男性132例，女性84例，年齡15～66歲，平均年齡31.3歲；病程8個(gè)月～22年，平均病程5.2年； C形偏曲35例，棘狀編曲38例，嵴形偏曲42例，\"S\"形偏曲32例，單純高位偏曲30例，鼻瓣區(qū)狹窄39例；單純鼻中隔偏曲矯正術(shù)122例，合并鼻竇開(kāi)放術(shù)57例，同期行出血點(diǎn)燒灼術(shù)15例，一期鼻骨復(fù)位術(shù)8例；其中首次鼻中隔矯正術(shù)201例，第二次手術(shù)14例，第三次手術(shù)1例。

1.2方法 所有病例術(shù)前常規(guī)行鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡及凝血功能等檢查，鼻內(nèi)鏡及配套手術(shù)器械均系美國(guó)Medtronic產(chǎn)品。所有患者均采用氣插全麻，全麻滿(mǎn)意后頭位上抬30°，用2%利多卡因加0.1%腎上腺素制成棉片行鼻腔粘膜局部麻醉和收縮，生理鹽水加數(shù)滴0.1%腎上腺素于鼻中隔切口處注射，以減少術(shù)中岀血。根據(jù)偏曲形態(tài)及范圍選擇不同切口：\"C形、S形、鼻瓣區(qū)狹窄，鼻中隔后段狹窄等較復(fù)雜偏曲均常規(guī)選擇Killan切口，自左鼻閾稍后2mm處切透黏軟骨膜，分離鼻中隔軟骨膜及骨膜，自鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交界處稍前分離并剝離右側(cè)骨膜，分別處理偏曲之篩骨垂直板、上頜骨鼻嵴。如有軟骨部偏曲則自其前緣稍后切開(kāi)軟骨全層并分離右側(cè)黏軟骨膜，根據(jù)鼻中隔軟骨偏曲程度對(duì)其下緣及前段作適當(dāng)修剪以消除張力，使其中線(xiàn)位于上頜骨鼻嵴上方，術(shù)中根據(jù)需要使用帶吸引單極電凝止血使手術(shù)順利進(jìn)行，鼻中隔形態(tài)改善滿(mǎn)意后復(fù)位對(duì)合好切口，無(wú)需縫合，高膨脹海綿Merocel鼻腔及硅膠通氣管填塞。鼻竇開(kāi)放者則用吸收性止血綾填塞。對(duì)于鼻中隔主體相對(duì)居中，局部嵴突、棘突、高位偏曲及范圍較小之各種偏曲，可在偏曲前方作縱形切口，切口長(zhǎng)度及分離范圍均稍大于偏曲范圍以利于矯正、止血等步驟進(jìn)行。

2 結(jié)果

所有病例均隨訪(fǎng)至少6個(gè)月，小齡患兒及合并鼻竇炎患者可延長(zhǎng)至1～3年。共出現(xiàn)鼻中隔血腫2例，經(jīng)打開(kāi)切口吸凈凝血塊重新壓迫后痊愈，可能與填塞范圍不足或術(shù)中止血不徹底有關(guān)，經(jīng)改良填塞方法后未再出現(xiàn)上述部位血腫。鼻中隔穿孔1例無(wú)明顯癥狀未予處理，所有18歲以下小齡患兒均未出現(xiàn)鼻部畸形。早期病例中有2例因鼻中隔軟骨部張力未完全消除致術(shù)后癥狀改善不滿(mǎn)意經(jīng)二次手術(shù)后取得滿(mǎn)意療效。

3 討論

鼻中隔向一側(cè)或雙側(cè)偏曲或局部形成突起，引導(dǎo)起鼻腔鼻竇功能障礙并產(chǎn)生癥狀，可診斷為鼻中隔偏曲[2]?？梢砸鸨侨㈩^痛、鼻出血、嗅覺(jué)減退等癥狀，傳統(tǒng)手術(shù)方法如鼻中隔次全切除術(shù)、鼻中隔黏膜下矯正術(shù)、改良鼻中隔粘膜下切除術(shù)等各有弊端。因鼻內(nèi)鏡具有光線(xiàn)明亮、視野清晰、操作準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，能最大限度保留正常解剖結(jié)構(gòu)[3]。如何在恢復(fù)鼻中隔正常形態(tài)、解除癥狀的同時(shí)盡可能保留正常結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代外科微創(chuàng)的追求，通過(guò)全組病例回顧，筆者的體會(huì)有以下方面。

3.1關(guān)于切口的問(wèn)題 術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查有利于了解偏曲程度，方式和范圍，對(duì)切口大小、剝離范圍的策略判定有決定作用，因此值得推薦[4]。為避免不必要的損傷和節(jié)約手術(shù)時(shí)間，我們建議靈活選用切口和分離范圍，大范圍且復(fù)雜的偏曲，鼻中隔前段的偏曲選擇killian切口是為了良好的視野和便捷的操作，而小范圍易處理的偏曲選用偏曲前方局部豎切口且分離范圍稍大于偏曲范圍，既不使后續(xù)操作變得困難又體現(xiàn)了微創(chuàng)的特點(diǎn)。

3.2分離的技巧和黏膜的保護(hù) 在鼻中隔黏軟骨膜及骨膜下進(jìn)行分離會(huì)使分離變得容易，而漫坡?tīng)畹木植拷?rùn)更會(huì)使這項(xiàng)步驟變得更簡(jiǎn)單。我科采用帶吸引的剝離子，邊吸引邊分離十分方便，分離時(shí)要抵住軟骨面向后分離，分離一定要在（軟）骨膜下進(jìn)行。在分離張力較大部位時(shí)，可先分離凹側(cè)或張力小的部位后通過(guò)小幅度的骨質(zhì)移位、骨折以消除或減小張力后再分離張力大的部位，這樣能盡可能保護(hù)黏膜。如遇到雙側(cè)黏膜對(duì)位性破損，通過(guò)縫合一側(cè)黏膜并將篩骨垂直板修整平直后回納可避免鼻中隔穿孔。

3.3軟骨的處理和回納 鼻中隔偏曲矯正術(shù)中的難點(diǎn)在于鼻中隔軟骨是否處理得當(dāng)，對(duì)構(gòu)成鼻小住的鼻中隔軟骨和篩骨垂直伴最高處連接與鼻梁平行的鼻中隔軟骨均應(yīng)保留，以防術(shù)后鼻尖下榻和鼻梁中部凹陷[5]。所有病例均將術(shù)中取出的大塊骨片、軟骨部分修整平直后回納入術(shù)腔，此步驟的優(yōu)點(diǎn)有二：其一是避免鼻中隔搖擺；其二能避免因粘膜缺血灶引起的鼻中隔穿孔。

3.4術(shù)中止血 術(shù)中的出血會(huì)使視野模糊，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥增多，遇有出血時(shí)，帶吸引的單極電凝可以縮短手術(shù)時(shí)間，準(zhǔn)確的操作可使熱損傷盡可能的變局限。

3.5對(duì)于鼻中隔偏曲合并下鼻甲肥大的處理，我們通常將下鼻甲骨折外移，以保護(hù)粘膜的完整性和功能，外移后如局部粘膜特別肥厚仍影響通氣時(shí)予以雙極電凝燒灼以通暢鼻道改善術(shù)后鼻塞。

3.6對(duì)青少年患者行鼻中隔手術(shù)要嚴(yán)格篩選，17～18歲前后外鼻和面部發(fā)育相關(guān)，鼻中隔骨、軟骨支架的切除會(huì)抑制外鼻及頜面發(fā)育，我們不主張15歲以下患者實(shí)施鼻中隔切除矯正術(shù)。

雖然鼻中隔偏曲矯正術(shù)是耳鼻咽喉科常見(jiàn)手術(shù)，但在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)仍應(yīng)具有一定內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)，對(duì)于術(shù)中及術(shù)后各環(huán)節(jié)的管理是提高療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率、體現(xiàn)微創(chuàng)的關(guān)鍵。在環(huán)節(jié)管理方面我們認(rèn)為需要注意的有：①麻醉的選擇：雖然絕大部分手術(shù)可在局麻下進(jìn)行。但我們?nèi)匀贿x擇在全麻下手術(shù)，通過(guò)術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)中降壓能有效減少出血量及手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性，能減少患者的痛苦，同時(shí)有利于帶教指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生；②保護(hù)鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交界處頂部是避免鼻中隔中段塌陷的關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)保護(hù)鼻中隔軟骨前下交界處以避免鼻尖塌陷[6]；③術(shù)中使用電凝止血時(shí)注意功率大小，同時(shí)應(yīng)保護(hù)鼻中隔黏膜；④鼻腔填塞應(yīng)注意雙側(cè)壓力對(duì)等，以避免回納骨片的移位；對(duì)鼻中隔上部及后段的填塞是避免鼻中隔血腫的關(guān)鍵；還應(yīng)避免過(guò)度填塞導(dǎo)致的黏膜缺血性壞死；⑤術(shù)后每日的鼻腔換藥應(yīng)密切注意觀(guān)察有無(wú)感染、滲血、粘連、血腫、纖維素膜形成、切口對(duì)合不良等，如遇并發(fā)癥應(yīng)及早處置[7] ；⑥術(shù)后推薦鼻腔沖洗，因其可促進(jìn)黏膜功能恢復(fù)并降低感染幾率；⑦合并鼻竇炎患者使用類(lèi)固醇鼻噴霧劑時(shí)應(yīng)給予正確醫(yī)囑，以避免造成鼻中隔穿孔或出血；⑧隨訪(fǎng)是避免鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發(fā)癥的重要方法，對(duì)于小齡患兒可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間。

總之，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)在視野清晰度，操作精準(zhǔn)度、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，并能最大程度上的保留正常解剖結(jié)構(gòu)，使臨床手術(shù)更精確徹底、安全有效，因此值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤