構(gòu)建臨床路徑分層評(píng)價(jià)體系初探

摘要：目的 探討構(gòu)建臨床路徑分層評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)臨床路徑\"個(gè)體化\"評(píng)價(jià)。方法 對(duì)我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心公布的2009～2011年衛(wèi)計(jì)委臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和我院2009～2013年臨床路徑評(píng)估統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納分析。結(jié)果 我國(guó)臨床路徑病例的地區(qū)分布不均，不同等級(jí)醫(yī)院的完成率、變異率等指標(biāo)差異較大，目前常用評(píng)價(jià)方法未消除病種、并發(fā)癥、病情嚴(yán)重程度等的影響，故我國(guó)常用的臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)在使用上存在方法學(xué)缺陷，可能會(huì)造成臨床路徑評(píng)價(jià)結(jié)果偏倚。結(jié)論 有必要構(gòu)建臨床路徑的分層評(píng)價(jià)體系，使臨床路徑評(píng)價(jià)更加\"個(gè)體化\"。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；評(píng)價(jià)；支付方式；改革質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)

Abstract：Objective To explore building a tiered assessment system of clinical pathway and an \"individualized\" assessment system.Methods Analyze the statistics data of Clinical pathwayfrom the development research center of China and the evaluation of clinical pathway in our hospital.Results There were methodological flaws while commonly using indicators to evaluatethe clinical pathwayin our country， which result in a bias evaluation of clinical pathway. Conclusion It is necessary to construct hierarchical evaluation system of clinical pathways， making a more \"individualized\"evaluation of clinical pathway.

Key words：Clinical pathway；Evaluation；Way of payment；Reform；Continuous quality improvement

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序。美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心是公認(rèn)的最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院。后來(lái)，臨床路徑在各個(gè)國(guó)家相繼開(kāi)展起來(lái)。研究認(rèn)為，臨床路徑能臨床路徑能避免過(guò)多的或無(wú)必要的診療措施，起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用[1-4]。2009年底，我國(guó)衛(wèi)生部開(kāi)始組織國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)工作，我院為國(guó)內(nèi)首批試點(diǎn)醫(yī)院之一。本文旨在結(jié)合國(guó)內(nèi)外及我院的臨床路徑實(shí)施情況，對(duì)構(gòu)建臨床路徑分層評(píng)價(jià)體系的必要性和可行性進(jìn)行初步探討，為醫(yī)院管理提供一些依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 數(shù)據(jù)源于我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心公布2009-2011年我國(guó)衛(wèi)計(jì)委臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及廣州市某部屬三級(jí)綜合性醫(yī)院臨床路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2方法 利用EXCEL對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用帕累托原理等質(zhì)量管理工具對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將衛(wèi)生發(fā)展研究中心公布的臨床路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與我院臨床路徑試點(diǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納比較。

2結(jié)果

2.1 2009～2011我國(guó)衛(wèi)計(jì)委試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施概況2009～2011年衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院中有三級(jí)醫(yī)院105所，二級(jí)醫(yī)院5所，三級(jí)醫(yī)院入徑211372例，二級(jí)醫(yī)院入徑5176例。三級(jí)醫(yī)院的臨床路徑完成率、變異率和退出率分別為86.65%，25.95%和10.07%，而二級(jí)醫(yī)院的臨床路徑完成率、變異率和退出率分別為71.03%，12.90%和7.47%，不同級(jí)別醫(yī)院指標(biāo)差異較大。

2.2 2009～2011我國(guó)臨床路徑病例主要來(lái)源地區(qū)根據(jù)帕累托原理，對(duì)2009～2011我國(guó)臨床路徑試點(diǎn)病例的來(lái)源情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)臨床路徑病例主要來(lái)自北京、浙江、廣東、上海、江蘇、山東、河南、遼寧。

2.3 2009～2013我院首批臨床路徑試點(diǎn)病情情況2009年底我院開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施臨床路徑，4年來(lái)，首批試點(diǎn)的11個(gè)單病種的住院天數(shù)均縮短，其中8個(gè)下降明顯（P<0.05）；而11個(gè)病種平均住院費(fèi)用均得到了有效控制。

3討論

3.1我國(guó)臨床路徑評(píng)價(jià)存在方法學(xué)缺陷 國(guó)外一項(xiàng)文獻(xiàn)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在臨床路徑研究文獻(xiàn)中，只有33%的文獻(xiàn)在研究方法設(shè)計(jì)上是高質(zhì)量的[5]。目前我國(guó)常用的臨床路徑評(píng)價(jià)方法也存在方法學(xué)缺陷，即臨床路徑評(píng)價(jià)方式比較單一，其往往以特定的業(yè)務(wù)指標(biāo)或經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)對(duì)所有醫(yī)院、病種進(jìn)行\(zhòng)"一刀切\(zhòng)"式地評(píng)價(jià)。這種評(píng)價(jià)可能造成評(píng)價(jià)結(jié)果偏倚。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)一直在使用諸如\"病床使用率\"、\"平均住院日\(chéng)"、\"平均住院費(fèi)用\"等指標(biāo)評(píng)價(jià)臨床路徑，使用這些指標(biāo)的一個(gè)主要原因是認(rèn)為這些指標(biāo)可以間接地反映醫(yī)療質(zhì)量。然而，這些反映醫(yī)療效率和財(cái)務(wù)狀況的指標(biāo)并不能全面反映臨床路徑的效果。因?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量和臨床路徑實(shí)施不是影響這些指標(biāo)變化的唯一因素。我們認(rèn)為，臨床路徑的本質(zhì)為醫(yī)療資源的有效整合與合理配置。盡管臨床路徑的應(yīng)用能夠使各個(gè)實(shí)施醫(yī)院資源配置更加合理，但由于各個(gè)醫(yī)院具體情況的不同，這種作用便有了差異，因此它的實(shí)施和評(píng)價(jià)都不應(yīng)是\"跟風(fēng)\"式的開(kāi)展。錯(cuò)誤的直接使用\"間接指標(biāo)\"不僅不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和臨床路徑的效果，而且還可能誤導(dǎo)醫(yī)院，特別是使那些平均住院日較短、病床使用率較高、病床周轉(zhuǎn)較快、平均住院費(fèi)用較低的醫(yī)院產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)，認(rèn)為自己的醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)達(dá)到了較高水平，進(jìn)而影響其醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。因此，我們不能直接使用上述指標(biāo)對(duì)臨床路徑進(jìn)行評(píng)價(jià)，而是應(yīng)在分層評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上使用。

3.2探討臨床路徑分層評(píng)價(jià)體系的基本架構(gòu) 通過(guò)上述分析，我們認(rèn)為，構(gòu)建臨床路徑分層評(píng)價(jià)體系是建立科學(xué)評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)臨床路徑\"個(gè)體化\"評(píng)價(jià)的有效途徑。為此，我們探討了構(gòu)建分層體系的可行性，采用橫向分層和縱向分層對(duì)不同醫(yī)院、病種進(jìn)行臨床路徑效果評(píng)估，即為同一醫(yī)院采用縱向研究，以病種、病情嚴(yán)重程度、是否有并發(fā)癥及是否存在相關(guān)危險(xiǎn)因素等指標(biāo)進(jìn)行分層研究；同時(shí)，不同醫(yī)院采用橫向分層研究策略，根據(jù)醫(yī)院所在地域經(jīng)濟(jì)水平、臨床路徑開(kāi)展成熟情況、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療綜合技術(shù)水平和管理水平等情況對(duì)不同醫(yī)院進(jìn)行研究。

綜上所述，我們認(rèn)為，構(gòu)建分層評(píng)價(jià)體系可能是完善臨床路徑評(píng)價(jià)體系，是持續(xù)改進(jìn)臨床路徑工作的突破口。需要指出的是，由于本文僅列舉了國(guó)內(nèi)實(shí)施臨床路徑醫(yī)院的數(shù)據(jù)，對(duì)本院實(shí)施臨床路徑后的效果作了一些統(tǒng)計(jì)分析，所提出的論點(diǎn)和評(píng)價(jià)方法尚缺乏嚴(yán)格的實(shí)踐檢驗(yàn)，有待今后更加深入的研究。

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編輯/張燕