超脈沖等離子體腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)的臨床研究

摘要：目的 比較超脈沖等離子體腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)與開放性手術(shù)施行全膀胱切除并腸代新膀胱術(shù)的療效比較。方法 2007年1月～2013年05月，對(duì)30例病理確診為膀胱腫瘤及1例病理確診為腺性膀胱炎的患者施行全膀胱切除腸代新膀胱術(shù)并隨訪，根據(jù)全膀胱切除手術(shù)方法不同分為腹腔鏡組（15例）和開放手術(shù)組（16例），分析比較兩組的各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果 在手術(shù)時(shí)間、膀胱切除時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間方面，腹腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超脈沖等離子體腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)具有術(shù)中失血少，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，配合超脈沖等離子體在術(shù)中的使用進(jìn)一步驗(yàn)證了其止血、分離、切割效果，有較大的臨床推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤； 腹腔鏡； 超脈沖等離子體； 膀胱全切術(shù)

全膀胱切除并腸代新膀胱術(shù)已成為治療浸潤(rùn)性膀胱癌的主要手術(shù)方法，而腹腔鏡下完成手術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外一直關(guān)注的課題。自Parra等學(xué)者1992年首次應(yīng)用腹腔鏡下進(jìn)行膀胱全切術(shù)[1]，1995年腹腔鏡膀胱根治性切除首次應(yīng)用于治療浸潤(rùn)性膀胱癌[2]，2000年Gill等學(xué)者進(jìn)行了2例全腹腔鏡下膀胱全切及尿流改道病例[3]以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)得到迅速開展。2008年陳國(guó)慶等通過(guò)對(duì)41例腹腔鏡下膀胱全切與45例開放手術(shù)膀胱全切病例比對(duì)，得到腹腔鏡下手術(shù)出血少，腸道功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少的結(jié)論[4]。超聲等離子體因其獨(dú)具蒸汽凝結(jié)功能是一種快速間斷式脈沖能量輸出，通過(guò)系統(tǒng)所具備的反饋裝置的調(diào)節(jié)，確保組織達(dá)到完全均勻的凝固而不會(huì)過(guò)度凝固組織，減少粘連和熱滲透范圍短等優(yōu)點(diǎn)。我院2007年1月～2013年05月對(duì)31例膀胱癌及重度腺性膀胱炎患者采取兩種不同手術(shù)方式行全膀胱切除術(shù)并行腸代新膀胱術(shù)，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中配合使用超脈沖等離子刀行分離、止血、切割，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料 腹腔鏡手術(shù)組：15例，男性11例，女性4例，平均年齡（59.87±11.85）歲，膀胱腫瘤患者14例，重度腺性膀胱炎患者l例；開放手術(shù)組：16例，男性15例，女性1例，平均年齡（62.56±9.12）歲，均為膀胱腫瘤患者。

1.2方法 ①腹腔鏡組：腹腔鏡下行全膀胱切除，全膀胱切除后在下腹正中開一4～5cm小切口，取出標(biāo)本。利用該小切口切取帶蒂腸管15～20cm，拉出切口外行腸及輸尿管吻合（取乙狀結(jié)腸需去帶），用Leadbetter法或插入法行輸尿管與腸管吻合。腸代新膀胱與后尿道吻合可利用小切口或腹腔鏡下完成。具體方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[5]。②開放手術(shù)組：下腹正中切口長(zhǎng)約20cm.行膀胱、前列腺、精囊全切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)中必要時(shí)采用保留海綿體神經(jīng)血管束的根治性膀胱切除術(shù)[6]，原位新膀胱的制備、輸尿管與腸管吻合、尿道吻合與腹腔鏡組基本相同。

1.3觀察指標(biāo) 總手術(shù)時(shí)間、切除膀胱時(shí)間、出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、總住院費(fèi)用等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用χ2檢驗(yàn)去檢測(cè)趨勢(shì)和構(gòu)成分布的差異，T檢驗(yàn)檢測(cè)兩平均數(shù)之間差異顯著性，所有的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在SPSS 18.0軟件進(jìn)行，當(dāng)P值<0.05時(shí)，可認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期情況 腹腔鏡手術(shù)組15例，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，手術(shù)時(shí)間340～745min，平均（430.67±125.62）min，術(shù)中出血量200～500mL，平均（266.67±97.59）ml，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間2～5d，平均（2.87±1.25）d，平均術(shù)后住院時(shí)間（35.33±12.78）d，總住院時(shí)間（51.07±16.13）d，總住院費(fèi)用（29359.13±7077.43）元；開放手術(shù)組14例，手術(shù)時(shí)間315～680min，平均（530.00±88.65）min，術(shù)中出血量600～3500mL，平均（1408.33±780.97）ml，見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡組15例中，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6例，其中尿路感染3例，切口愈合不良2例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為40%；開放手術(shù)組14例中，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥8例，其中切口愈合不良2例，腸梗阻1例，腸瘺1例，尿漏1例，低鉀血癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為66.7%；兩組總并發(fā)癥發(fā)生率為51.9%。其中開放手術(shù)組1例傷口愈合不良經(jīng)二次手術(shù)后愈合，其余所發(fā)生并發(fā)癥經(jīng)過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)治療后緩解，無(wú)需再次手術(shù)，見(jiàn)表2。

3討論

腹腔鏡下膀胱全切除并原位新膀胱術(shù)是目前泌尿外科最高難度的重建性手術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外仍處于不斷探索階段，近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及各種儀器設(shè)備的更新，腹腔鏡下膀胱全切除術(shù)已得到越來(lái)越廣泛的開展。本次研究通過(guò)對(duì)比腹腔鏡下行膀胱全切腸代新膀胱術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)各項(xiàng)圍手術(shù)期并發(fā)癥的比對(duì)，并在腹腔鏡手術(shù)中使用超脈沖等離子體技術(shù)，進(jìn)一步了解腹腔鏡技術(shù)在此類手術(shù)中所具備的優(yōu)勢(shì)及不足，并使用超脈沖等離子體技術(shù)替代超聲刀行分離、止血、切割，為腹腔鏡技術(shù)在此類手術(shù)中的開展及更廣闊的發(fā)展提供研究資料。本次研究所有手術(shù)均由本院高年資副主任醫(yī)師職稱以上完成。

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中我們可以看到，開放手術(shù)組最短手術(shù)時(shí)間及部分病例手術(shù)時(shí)間小于腹腔鏡手術(shù)組，因此我們可以判斷，盡管所有病例中平均手術(shù)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)組優(yōu)于開放手術(shù)組，因腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)要求高、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)要求熟悉，在實(shí)際應(yīng)用中手術(shù)時(shí)間與術(shù)者的操作技術(shù)、熟練程度及解剖結(jié)構(gòu)熟悉程度關(guān)系較大。出血量方面，本次研究術(shù)中使用超脈沖等離子刀為止血、分離、離斷組織的主要設(shè)備，其止血效果得到了可靠的驗(yàn)證，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)出血量明顯少于開放手術(shù)組，術(shù)中輸血量腹腔鏡手術(shù)組亦明顯少于開放手術(shù)組，有文獻(xiàn)報(bào)道，除早期幾例出血較多需要輸血外，大部分病例不需輸血，主要體現(xiàn)為在腹腔鏡放大的視野下能清楚地分辨血管的位置及走行，對(duì)術(shù)中組織的分離較為精細(xì)，對(duì)周圍組織、血管及神經(jīng)的損傷大大減少。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)方面，腹腔鏡手術(shù)組較開放手術(shù)組胃腸功能恢復(fù)早，這與手術(shù)中腸管沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間廣泛暴露有關(guān)，受干擾較少密切相關(guān)。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)組進(jìn)行尿流改道時(shí)，利用取標(biāo)本的小切口將腸道提出小切口外，作腸管截取、吻合，新膀胱成形、輸尿管再植及新膀胱與尿道吻合，腹腔內(nèi)污染明顯減少。在處理膀胱及前列腺方面，腹腔鏡下的優(yōu)勢(shì)同樣明顯，體現(xiàn)為在腹腔鏡下視野更清晰，術(shù)者可細(xì)致、精確地處理盆底深部的重要結(jié)構(gòu).減少神經(jīng)血管束的損傷，保護(hù)尿道外括約肌，同時(shí)在保證腫瘤根治條件下盡可能保留勃起神經(jīng)，以此提高術(shù)后控尿功能、減少對(duì)性功能的影響[7]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，腹腔鏡組與開放手術(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，開放手術(shù)組多為傷口愈合不良，主要考慮原因?yàn)殚_放手術(shù)組手術(shù)切口創(chuàng)面較大、暴露時(shí)間長(zhǎng)，腫瘤患者身體基礎(chǔ)條件弱，部分患者術(shù)前已合并腎功能不全及其它系統(tǒng)方面疾病，同時(shí)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致機(jī)體攝入不足，易發(fā)生傷口愈合不良情況的發(fā)生，相比較下，腹腔鏡手術(shù)組方面因其手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短，患者能量攝入相對(duì)易于補(bǔ)充，本次研究未出現(xiàn)傷口愈合不良情況發(fā)生，多數(shù)為尿路感染，均可通過(guò)加強(qiáng)抗感染治療治愈。

綜上所述，超脈沖等離子體腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)具有術(shù)中失血少，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，術(shù)中配合使用超脈沖等離子刀進(jìn)一步驗(yàn)證了其可靠的分離、切割、止血效果，并體現(xiàn)出一機(jī)多用的優(yōu)點(diǎn)，如經(jīng)尿道超脈沖等離子汽化電切、開放手術(shù)止血等。超脈沖等離子體腹腔鏡下全膀胱切除腸代新膀胱術(shù)有望成為臨床有效的手術(shù)方式，可望在縣級(jí)以上醫(yī)院推廣使用，其更多病例及術(shù)后遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步追蹤。

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