兒童血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制

摘要：兒童暈厥在臨床中很是多見，其發(fā)病原因有很多種，包括心源性暈厥、精神性暈厥、代謝性暈厥、神經(jīng)介導(dǎo)性（反射性）暈厥、腦血管疾病所致暈厥等，其中反射性暈厥是最為常見的病因，而最典型、最常見的是血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）。VVS是一種常見的臨床暈厥綜合征，其病理生理很是復(fù)雜和特殊，發(fā)病機(jī)制多樣。暈厥是兒童時(shí)期的常見疾病，是指突然內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。本文將近年對(duì)兒童VVS的發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行簡單介紹。

關(guān)鍵詞：兒童；血管迷走性暈厥；發(fā)病機(jī)制

1 經(jīng)典的Bezold-Jarisch（B-J）反射學(xué)說興奮

B-J反射學(xué)說是患兒VVS發(fā)病機(jī)制中比較出現(xiàn)的暫時(shí)性的意識(shí)喪失，短時(shí)間（幾秒至幾分鐘）內(nèi)可自行緩解或恢復(fù)，多發(fā)生于年長兒童，約有15%的18歲以下的兒童至少發(fā)生過1次暈厥[1]。暈厥發(fā)病原因多樣，其中血管迷走性暈厥最為多見。VVS根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變的不同分為三種類型：①心臟抑制型：以心率下降為特征，呈現(xiàn)心動(dòng)過緩；②血管抑制型：血壓會(huì)存積在下肢，導(dǎo)致靜脈回心血量的減少，心室充盈血容量下降，反射性交感神經(jīng)興奮加強(qiáng)，周圍血管收縮，使心率加快，血壓升高，從而維持正常的腦血流灌注；③混合型：血壓和心率均明顯下降。VVS的發(fā)作常導(dǎo)致兒童軀體的意外傷害，部分暈厥的發(fā)生還與猝死有一定的相關(guān)性，但其發(fā)病原因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。但血管迷走性暈厥患兒保持持久站立位時(shí)，會(huì)引起較多的靜脈血存留于下肢，造成靜脈回心血量較正常兒童明顯減少，引起左心室充盈量較正常時(shí)明顯減少，反射性的造成交感神經(jīng)興奮性增高，心臟收縮力加強(qiáng)，可導(dǎo)致心室出現(xiàn)近乎完全排空的高收縮狀態(tài)，繼而刺激興奮心室后下壁機(jī)械感受器，當(dāng)沖動(dòng)信號(hào)傳至腦干孤束核時(shí)，引起\"矛盾性\"的交感神經(jīng)性下降，迷走神經(jīng)興奮性加強(qiáng)，導(dǎo)致反常性心臟收縮力減低、外周血管擴(kuò)張，出現(xiàn)循環(huán)血量不足，腦血流量急劇減少而發(fā)生暈厥，這就是B-J反射學(xué)說。該理論目前被國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。

2 自主神經(jīng)功能異常

血管迷走性暈厥作為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的一種，在疾病發(fā)生過程中可能存在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的機(jī)制。國內(nèi)學(xué)者[2]通過研究VVS患者的深呼吸心率差值、Valsalva比值和體位改變引起的心率（HR）改變等傳統(tǒng)性方法來評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能，血管迷走性暈厥患者與正常對(duì)照組相比，深呼吸心率差、Valsalva比值有顯著性減低。且國外文獻(xiàn)報(bào)道，Gianfranco等通過對(duì)暈厥患兒心率變異性研究也證實(shí)，VVS患兒的確存在自主神經(jīng)功能異常。故自主神經(jīng)功能異常在VVS的發(fā)生過程中起了一定的作用。

3 神經(jīng)體液因素

3.1兒茶酚胺 人體內(nèi)兒茶酚胺水平的變化，往往提示著自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的改變，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)反射產(chǎn)生一定的影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)VVS患者在暈厥發(fā)生前和發(fā)生時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺水平存在明顯變化。Sra等研究發(fā)現(xiàn)，VVS患者在直立傾斜試驗(yàn)過程中，體內(nèi)的腎上腺素水平明顯升高，而去甲腎上腺素水平卻沒有變化。Benditti等研究表明，VVS患者在暈厥發(fā)生前，體內(nèi)的腎上腺素開始升高，當(dāng)暈厥發(fā)生時(shí)會(huì)進(jìn)一步升高，且上升速度很快，而去甲腎上腺素水平無明顯變化。腎上腺素異常分泌可引起心臟收縮性增強(qiáng)，從而刺激相應(yīng)的機(jī)械感受器，并通過β2受體介導(dǎo)外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，繼而發(fā)生血管迷走性暈厥。

3.2五羥色胺 五羥色胺（5-HT）亦稱血清素，是一種神經(jīng)遞質(zhì)，可以通過激活腦部五羥色胺受體，抑制交感神經(jīng)興奮性，引起心動(dòng)過緩、血壓下降。石琳等研究發(fā)現(xiàn)，在直立傾斜試驗(yàn)前基礎(chǔ)狀態(tài)下，與正常健康兒童相比，VVS患兒的血漿、血小板中5-HT的含量均無明顯差異，但在試驗(yàn)過程中，當(dāng)VVS患兒直立傾斜試驗(yàn)出現(xiàn)陽性時(shí)，中樞系統(tǒng)的5-HT含量增加，這種變化提示，在血管迷走性暈厥的發(fā)病過程中，存在中樞5-HT能系統(tǒng)的參與。該結(jié)論在Theodorakis等的研究中也得到了證實(shí)，5-HT可以導(dǎo)致VVS的發(fā)生。這些研究可提示我們，5-HT（中樞系統(tǒng)）在VVS的發(fā)生過程中起著一定的作用。

4 腦血管自身調(diào)節(jié)功能異常

人體正常生理情況下，在一定的可控腦灌注血流壓力范圍之間，腦血管具有自身調(diào)整的機(jī)制，來保證及維持腦血流灌注的充足。在缺氧環(huán)境下，腦組織會(huì)通過自身調(diào)節(jié)擴(kuò)張腦血管（通過腦局部的化學(xué)調(diào)節(jié)），保證腦灌注供血；當(dāng)外周循環(huán)衰竭時(shí)，機(jī)體會(huì)及時(shí)調(diào)整循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的改變，優(yōu)先保證重要臟器（腦）血流的灌注。當(dāng)血管迷走性暈厥發(fā)生時(shí)，肯定會(huì)存在腦循環(huán)灌注的減少，VVS患者可能會(huì)存在腦血管自身調(diào)節(jié)功能異常。據(jù)國內(nèi)研究報(bào)道[3]，對(duì)VVS患兒及正常健康兒童行直立傾斜試驗(yàn)過程中，應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲觀察受試者的腦血流變化，發(fā)現(xiàn)VVS患兒在直立傾斜試驗(yàn)陽性發(fā)生時(shí)存在腦血流阻力增加的現(xiàn)象，而正常情況下循環(huán)血量減少時(shí)，腦動(dòng)脈血管會(huì)代償性的擴(kuò)張，用以保證腦供血，但VVS患兒卻矛盾性的發(fā)生腦血管收縮，腦血管阻力增加，加重了腦血流灌注不足，從而導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。

5 家族遺傳傾向

關(guān)于血管迷走性暈厥是否存在家族遺傳傾向，國內(nèi)外研究較少。國內(nèi)鄭慧芬等通過對(duì)VVS患者家族進(jìn)行問卷調(diào)查，推測(cè)混合型血管迷走性暈厥更易遺傳。另外，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，VVS的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，Newton等對(duì)發(fā)生過VVS的患者進(jìn)行問卷調(diào)查顯示有19%的患者有家族遺傳史。且有研究證實(shí)VVS的發(fā)生與G蛋白β3亞基GNBSC825T基因多態(tài)性、β1腎上素受體基因Arg389GLY多態(tài)性有關(guān)。國外研究還證實(shí)，內(nèi)皮素-1基因中3A/4A多態(tài)性影響了VVS的發(fā)生，其中4A等位基因會(huì)促進(jìn)VVS的發(fā)生。目前有關(guān)VVS在遺傳基因的研究是國內(nèi)外的熱點(diǎn)之一，為評(píng)價(jià)個(gè)體預(yù)后和制定合理的治療措施提供依據(jù)。

兒童血管迷走性暈厥的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，從而導(dǎo)致治療方案的重點(diǎn)仍是以預(yù)防暈厥發(fā)作和暈厥導(dǎo)致的損傷為治療目標(biāo)，治療方法缺乏特異性，關(guān)于血管迷走性暈厥發(fā)病機(jī)制的研究仍將是工作的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]賀莉，顧曄，胡立群，等.自主神經(jīng)功能檢測(cè)對(duì)迷走性暈厥的診斷價(jià)值[J].臨床心血管病雜志，2010，26（5）：368-370.

[3]杜志東.血管迷走神經(jīng)性暈厥患者的腦血流調(diào)節(jié)障礙[J].中華心血管病雜志，2001，2：128.

編輯/哈濤