超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用

摘要：目的 觀察超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯的具體效果。方法 從2012年10月～2014年1月在本院收治的擬行上肢手術(shù)的患者中選取72例，將他們隨機均分成對照組與實驗組。實驗組36例在超聲引導(dǎo)下實施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；對照組36例則仍使用過去的解剖定位阻滯法。為評定兩組的麻醉阻滯效果，需對比下列指標(biāo)，包括麻醉完成時間、麻醉阻滯起效時間、VAS評分、對相關(guān)神經(jīng)的阻滯效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 超聲引導(dǎo)麻醉完成時間明顯長于對照組。但其它很多指標(biāo)，實驗組則好于對照組，如麻醉阻滯起效時間、VAS評分等。比較尺神經(jīng)的阻滯效果可見，對照組比實驗組要差得多，因此，P<0.05；但對于正中神經(jīng)與橈神經(jīng)的阻滯效果兩組都無明顯差異。結(jié)論 相對于傳統(tǒng)的解剖定位阻滯法，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果更好，不僅安全可靠，患者受到的損傷較小，也極大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；傳統(tǒng)解剖定位；臂叢神經(jīng)阻滯；麻醉效果

當(dāng)前，臂叢神經(jīng)阻滯常常用于上肢手術(shù)的臨床麻醉中。它屬于一種常規(guī)的麻醉方式。要確保臂叢神經(jīng)阻滯成功，關(guān)鍵在于局麻藥是否能在臂叢神經(jīng)四周進行有效的擴散。傳統(tǒng)的阻滯方式存在的不足之處在于操作的盲探式。因此，麻醉醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平及患者的個體差異都在一定程度上影響到阻滯的成功。該阻滯方式不僅會損傷相關(guān)神經(jīng)，還會造成神經(jīng)阻滯不全。超聲技術(shù)具備很多優(yōu)勢，近年來被大量應(yīng)用到臨床診治中。根據(jù)很多臨床麻醉經(jīng)驗來看，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯方法能彌補傳統(tǒng)解剖定位法的不足，能取得更好的麻醉效果。為此，本院回顧性分析72例行上肢手術(shù)病例的臨床數(shù)據(jù)，比較兩種方法的麻醉效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究對象均來自本院自2012年10月～2014年1月收治的擬行上肢手術(shù)的患者，共72例。其中，男47例，女25例，患者年齡在22～70歲之間，平均年齡約為（38.5±4.2）歲；體重48～76 Kg，平均體重（56.3±4.6）Kg；ASA I～Ⅱ級；患者均無肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的相關(guān)禁忌癥。將其隨機分為兩組，各36例。對照組采用傳統(tǒng)解剖定位阻滯法，實驗組采用超聲引導(dǎo)法。比較兩組的臨床數(shù)據(jù)，并無明顯差異，P>0.05，具有可比性。

1.2方法 麻醉前30 min內(nèi)要為72例患者肌注術(shù)前藥物苯巴比妥鈉，取0.1g。入室后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者，并隨時了解身體指標(biāo)，包括血壓、心率、血氧飽和度等。同時，關(guān)注心電圖的變化。麻醉開始時讓患者取去枕平臥位，并將頭部偏向健側(cè)肢旁，呈30°角。要確?；紓?cè)肢體貼緊軀體，然后，開始標(biāo)注肌間溝路徑，并實施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.1對照組 ①麻醉師必須分清前、中斜角肌間隙；②持針在 C6 水平垂直向皮膚內(nèi)刺入，同時，慢慢向腳側(cè)推進，直到有異物感或發(fā)現(xiàn)突觸為止。固定好針頭，開始回抽。如果回抽液中并無血液或腦脊液，再緩慢注射配制好的局麻藥混合液30 mL?；旌弦菏怯?%利多卡因與0.25%羅呱卡因組成。

1.2.2實驗組 本院采用的超聲儀器為索諾聲公司生產(chǎn)的三代產(chǎn)品，將探頭頻率調(diào)整到8～12 MHz。操作流程如下：①常規(guī)消毒鋪巾，在探頭上涂上超聲膠，然后用無菌封套裝探頭，重新設(shè)置好探頭的角度與掃描深度，以期獲得更清晰的圖像。②選擇駝人牌一次性使用神經(jīng)阻滯針并在距探頭外側(cè)0.5 cm處順著探頭長軸進針，進針?biāo)俣纫?，以便了解進針的動態(tài)變化，及時調(diào)整穿刺針的角度與深度[1]。在確定已經(jīng)到達目標(biāo)神經(jīng)后，在不同臂叢神經(jīng)束附近注入混合液?；旌弦旱呐渲婆c用量均和對照組相同。在此過程，要密切注意液體的擴散與分布情況，觀察局麻藥物是否把目標(biāo)神經(jīng)全部包裹住。實施麻醉后，要密切關(guān)注患者，及時記錄下具體的麻醉阻滯起效時間，是否有并發(fā)癥，疼痛情況等。一般利用針刺評價法來觀察相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域痛覺阻滯效果。

1.3評估指標(biāo)

1.3.1評定阻滯效果 ①阻滯完全：患者完全無痛覺，術(shù)中比較安靜；②阻滯不全：痛覺減小，但仍比較明顯，術(shù)中需伍用其它鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；③阻滯失?。和从X劇烈，改用其它麻醉方法。

1.3.2評定疼痛程度 根據(jù)視覺模擬評分（VAS）進行評定，分值在0～10分。0分表示完全無痛，10分則表示劇烈的疼痛。隨著分值的增大，表示痛感越強[2]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)分析依靠SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成，并采用（x±s）表示相關(guān)計量資料，而涉及到的計數(shù)資料則采用χ2或t檢驗表示。如果P<0.05，表示差異有一定的統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

對比兩組的麻醉完成時間，實驗組為（10.2±3.4）min，對照組為（6.5±2.3）min；對比麻醉阻滯起效時間，實驗組為（3.2±2.1）min，對照組（5.6±2.9）min；對比VAS分值，實驗組為（2.2±0.4）分，對照組為（4.1±0.8）分。雖然實驗組麻醉完成所需時間比對照組多，但麻醉效果要明顯好于對照組。對比阻滯起效時間與VAS評分可見，對照組都明顯大于實驗組。這說明差異顯著，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外，實驗組無1例有并發(fā)癥，而對照組有2例出現(xiàn)并發(fā)癥。對尺神經(jīng)的阻滯效果，實驗組明顯好于對照組，P<0.05；但對于正中神經(jīng)與橈神經(jīng)的阻滯效果兩組都無明顯差異，見表1。

3討論

作為一種傳統(tǒng)的局部麻醉方式，臂叢神經(jīng)阻滯對循環(huán)產(chǎn)生的影響較小，有利于保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。過去一般采用傳統(tǒng)解剖定位法進行穿刺。由于沒有客觀的神經(jīng)定位指標(biāo)，穿刺操作帶有極大的盲目性。因此，神經(jīng)定位準(zhǔn)確性低，局麻藥物也難以注射到相應(yīng)的位置，造成阻滯成功率偏低[3]。另外，在反復(fù)定位的過程中，極易誤傷到周邊的神經(jīng)或損傷血管，因此，并發(fā)癥發(fā)生率偏高。后來，臂叢神經(jīng)阻滯中采用神經(jīng)刺激器進行定位。這為穿刺操作提供了一個神經(jīng)定位指標(biāo)，阻滯成功率有所提高，但依然無法避免反復(fù)進針。這不僅沒有減輕患者的痛苦，還可能增加神經(jīng)損傷的幾率。但這些麻醉方式仍屬于盲探操作，因此，為達到阻滯效果，必須依靠麻藥的容量及彌散作用[4]。因此，麻藥劑量較大，并且效果不明顯，神經(jīng)阻滯起效較慢，常常出現(xiàn)阻滯不全。同時，也易產(chǎn)生相關(guān)的毒副作用。

相比之下，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯法能獲得更好的效果。在超聲的作用下，麻醉師能夠準(zhǔn)確定位，并能隨時觀察穿刺情況，及時調(diào)整進針方向與深度，有效避免了對附近神經(jīng)組織造成損傷。由于麻醉師可以在近乎直視的條件下開展穿刺操作，能確保麻藥能準(zhǔn)確浸潤到相應(yīng)神經(jīng)根四周。因此，使用的麻藥劑量較少，但麻醉效果明顯，起效快，并能保持較長時間。

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯法同樣也有一些注意事項：①麻醉師必須熟悉臂叢神經(jīng)、附近的血管、肌肉等解剖結(jié)構(gòu)，才能為準(zhǔn)確定位臂叢打好基礎(chǔ)；②仔細分析臂叢神經(jīng)的相關(guān)超聲影像；③對于穿刺針回聲要保持高度敏感，能快速準(zhǔn)確識別。這是準(zhǔn)確定位麻藥注射位置的關(guān)鍵，直接影響到阻滯效果。其中，操作者應(yīng)確保穿刺針的進針路徑不能超出探頭平面，并且針頭與超聲探頭要保持平行。當(dāng)針尖識別比較困難時，一般可將針尖輕輕抖動一下，然后觀察其針尖回聲[5]。另外，也可采用氣體注入法，將少量氣體注入，便能發(fā)現(xiàn)針尖處存在強回聲氣流。

參考文獻：

[1]陳學(xué)麗，張曉奕，張華.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（8）：775-776.

[2]文四成，陳潛沛，羅培生.超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（23）：3878-3880.

[3]楊川，張玉榮，萍首鵬.超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯對肥胖患者上肢手術(shù)效果觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（6）：1153-1154.

[4]蔣學(xué)斌，朱素珍，蔣毅，等.超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在急診手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（9）：960-965.

[5]張摯，張義軒，馬傳根.兩種方法在上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用效果研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，（6）：118-119.編輯/張燕