顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤的手術(shù)治療

摘要：目的 總結(jié)探討在顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)治療的方法及療效。方法 總結(jié)重慶醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科2010年01月～2012年01月在顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)切共164例的手術(shù)療效及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果 164例患者手術(shù)全切133例，次全切除25例，大部分切除6例。結(jié)論 顯微鏡下經(jīng)單鼻孔垂體腺瘤切除的手術(shù)治療安全可靠、效果確切。

關(guān)鍵詞：垂體腺瘤；單鼻孔垂體腺瘤切除；顯微鏡

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的的第三位[1]，除部分泌乳素腺瘤首選藥物治療外，手術(shù)治療仍是目前主要的治療方案[2]。顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，仍是目前主要的治療垂體腺瘤的方案[3]。我院神經(jīng)外科在2010年01月～2012年01月在顯微鏡下經(jīng)單鼻孔垂體腺瘤手術(shù)切共164例的效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2010年01月～2012年01月在顯微鏡下經(jīng)單鼻孔垂體腺瘤手術(shù)切共164例，其中男62例，女102例，年齡17～80歲，平均年齡44.6歲，主要臨床表現(xiàn)有頭痛、視力下降、視野缺損、月經(jīng)紊亂、停經(jīng)、泌乳、性欲下降、肢端肥大、眼瞼下垂等。

本組病理術(shù)前均予以CT及MRI發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腫瘤影，最大4cm*3cm*1.5cm，最小1*0.8cm*0.8cm；術(shù)前均予以靜脈血查垂體激素全套及術(shù)后行病理切片證實(shí)無功能腺瘤102例，PRL腺瘤17例，混合型腺瘤14例，GH腺瘤12例，TSH腺瘤10例，ACTH腺瘤9例。其中全切133例，次全切除25例，大部分切除6例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3d予以麻黃素、氯霉素滴鼻，3次/d；術(shù)前24h剪鼻毛，術(shù)前8h禁飲，術(shù)前10h禁食。

1.3手術(shù)方法 全麻后，氣管插管根據(jù)術(shù)者操作習(xí)慣（一般取右側(cè)鼻孔，氣管插管固定于左邊口角），仰臥位，頭后仰約15°，用稀釋碘伏消毒雙側(cè)鼻腔、顏面部及頸部皮膚。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣（一般取右側(cè)鼻孔），用含腎上腺素鹽水紗條浸泡鼻腔，使鼻粘膜血管收縮，減少手術(shù)過程中的出血。于右側(cè)鼻孔灼開鼻中隔粘膜并剝離至鼻底，折斷鼻中隔軟骨并推向左側(cè)，分離左側(cè)鼻中隔粘膜至蝶竇前壁，置入撐開器，咬除部分犁狀骨及篩板垂直板，形成一直達(dá)蝶竇前下壁之管狀間隙，引入手術(shù)顯微鏡。于蝶竇開口下方鑿開蝶竇前壁約1.5cm*1.5cm，進(jìn)入蝶竇腔后切除蝶竇分隔，辨認(rèn)打開鞍底形成約1.2cm*1.2cm骨窗，切開鞍底硬膜，鏡下緩慢、分塊切除腫瘤。予切除腫瘤后以明膠海綿或止血紗填塞，予以人工腦膜修補(bǔ)鞍底硬膜缺損。去除撐開器，粘膜復(fù)位，撤出顯微鏡，鼻中隔復(fù)位，雙側(cè)鼻腔填塞紗條各一根。

2結(jié)果

164例患者手術(shù)全切133例，次全切除25例，大部分切除6例。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏2例，臥床1w后自行停止。一過性尿崩15例，經(jīng)積極對癥治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后頭痛、視力下降、月經(jīng)紊亂、泌乳視野缺損等情況均有不同程度的好轉(zhuǎn)。術(shù)后TSH患者血壓、血脂情況明顯較前好轉(zhuǎn)；根據(jù)手術(shù)情況、術(shù)后復(fù)查激素及MRI情況部分患者予以γ刀輔助放療，提高療效，減少復(fù)發(fā)率。

3討論

垂體腺瘤患者中除部分泌乳素腺瘤首選藥物治療為，手術(shù)治療已成為垂體腺瘤的手術(shù)治療的首選方法[4]。先對于其他入路手術(shù)而言，顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)有著無可比擬的優(yōu)勢[5]。通過鼻腔、蝶竇這一腔道切除腫瘤，減少了對視神經(jīng)、雙側(cè)頸內(nèi)動脈損傷的幾率，大大減少了開顱手術(shù)及其他入路手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。

在鞍內(nèi)生長或鞍內(nèi)向鞍上垂直性生長的腫瘤對于該入路的適應(yīng)證[6]。根據(jù)本組手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，垂體微腺瘤均可采用該入路，部分大腺瘤根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及患者臨床情況也可選擇該入路。腫瘤組織明顯向鞍上生長且非垂直生長或者侵襲海綿竇或呈啞鈴狀生長者應(yīng)慎重選擇，因?yàn)樵擃惢颊叨鄶?shù)不能達(dá)到腫瘤全切的目的，術(shù)后療效相對較差。但隨著經(jīng)驗(yàn)積累、技術(shù)的進(jìn)步，擴(kuò)大蝶竇概念的提出，高倍顯微鏡的發(fā)展，部分該類患者也可適當(dāng)選擇該入路[7]，可很好的達(dá)到視神經(jīng)、視交叉、垂體減壓的目的，盡可能的保全垂體功能及視力。輔以術(shù)后輔助放療，療效仍較好。

術(shù)中操作應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：①應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)找尋蝶竇開口，蝶竇開口是尋找蝶竇前壁最重要的解剖標(biāo)志，如不能準(zhǔn)確找到蝶竇開口，在打開蝶竇后極容易損傷海綿間竇，導(dǎo)致出血；②在切開鼻粘膜時(shí)盡可能完整的剝離鼻粘膜，可多用腎上腺素棉片加強(qiáng)鼻粘膜止血效果，以盡可能的減少對鼻粘膜的燒灼，達(dá)到保留鼻粘膜功能，降低術(shù)后感染、出血、鼻竇炎、粘膜囊腫的發(fā)生；③大部分垂體腺瘤均較稀軟，垂體后葉較韌，所以切除腫瘤時(shí)應(yīng)輕柔，可反復(fù)、多次切除腫瘤，讓鞍隔緩慢下降，防止因鞍隔塌陷過快，對視神經(jīng)及周圍血管的牽拉，可減少出血，減少術(shù)后一過性視力下降；④切除腫瘤的順序應(yīng)為先后，再兩邊，再上方。因?yàn)橄惹谐戏降哪[瘤，容易導(dǎo)致鞍隔塌陷，導(dǎo)致后方腫瘤切除困難，降低腫瘤全切率。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥，該入路手術(shù)患者最主要的并發(fā)癥為術(shù)后腦脊液漏、一過性尿崩、垂體功能低下、顱內(nèi)感染等。腦脊液漏是經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤手術(shù)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一。筆者認(rèn)為主要原因是由于：①術(shù)中鞍隔塌陷過快，損傷鞍隔與腦組織附著處；②部分患者鞍隔菲薄或部分患者腫瘤向上生長突破鞍隔；③切除腫瘤過程中反復(fù)搔刮鞍隔下部。所以對于腦脊液漏的預(yù)防主要應(yīng)注意術(shù)中的操作，切除腫瘤時(shí)主要緩慢、應(yīng)柔，對已菲薄的鞍隔應(yīng)減少搔刮。本組出現(xiàn)腦脊液漏患者均由于患者術(shù)后用力咳嗽出現(xiàn)腦脊液留，術(shù)后予以臥床休息及行腰大池置管持續(xù)引流后好轉(zhuǎn)。術(shù)后一過性尿崩主要是由于手術(shù)對垂體柄、垂體后葉的騷擾，影響了垂體后葉素的正常產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運(yùn)及釋放，導(dǎo)致術(shù)后多飲多尿，除了注意術(shù)中輕柔操作外，術(shù)后應(yīng)積極注意水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)可臨時(shí)予以去氨加壓素控制尿量。

顯微鏡下經(jīng)單鼻孔垂體腺瘤切除術(shù)已經(jīng)是較為成熟的手術(shù)方式，療效確切，經(jīng)濟(jì)、安全，是目前治療垂體腺瘤患者重要的手術(shù)方式。

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編輯/申磊