1例膽總管結(jié)石伴全身剝脫性皮炎的護(hù)理體會

摘要：總結(jié)1例膽總管結(jié)石術(shù)后合并全身剝脫性皮炎患者的護(hù)理。通過嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格控制感染，加強(qiáng)眼睛、四肢、軀干、會陰及肛周的皮膚護(hù)理，積極營養(yǎng)支持，加強(qiáng)管道護(hù)理，做好心理護(hù)理等護(hù)理措施，患者康復(fù)良好，痊愈出院。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；剝脫性皮炎；護(hù)理

中圖分類號：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

1 病例介紹

患者，男，50歲，因\"右上腹疼痛伴皮膚鞏膜黃染1+w于2012年11月17日收入我院普外科，B超示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管上段擴(kuò)張并膽總管結(jié)石，于2012年11月22日行膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查取石術(shù)+T管引流術(shù)，術(shù)后予以抗感染、止血、抑酸、保肝等治療，術(shù)后持續(xù)低熱。12月1日18：30，患者上廁所時突發(fā)暈厥，解黑大便600ml，呈惡臭味，給予止血、抑酸、補(bǔ)充血容量等治療；12月16日、12月17日再次解血大便，總量約1700ml，并出現(xiàn)四肢乏力、頭昏、心率增快，血壓下降等癥狀，血常規(guī)示：WBC 15.0×109/L，RBC 2.37×1012/L，HGB 66g/L，給予止血、補(bǔ)液、輸注紅細(xì)胞懸液2u，遂轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。該患者神志清楚，精神差，體溫持續(xù)>38℃，引流管處皮膚有膿性分泌物，全身皮膚及鞏膜中重度黃染，四肢中度水腫，眼瞼蒼白，分泌物較多；全身皮膚干燥，有大量皮屑脫落，逐漸加重呈全身大片皮膚脫落，伴有大量黃色滲液，尤其以頸部、面部、胸腹部、四肢、會陰為重，數(shù)次解黑大便。血常規(guī)示： WBC 15.55×109/L N% 69.2% RBC 2.02×1012/L HGB 65g/L，肝功示ALT 106.1U/L AST 101.7U/L ALP 330.2U/L ALB 23.2g/L T-Bil 262.9umol/L D-Bil 100umol/L TP 53.8 g/L。給予抗感染、營養(yǎng)支持、保肝、止血、抑酸、對癥等綜合治療，并制定了針對性的護(hù)理措施，無新皮損發(fā)生，未繼發(fā)感染，于2013年1月4日治愈出院。

2 護(hù)理

2.1預(yù)防繼發(fā)感染 因患者術(shù)后感染、低蛋白血癥伴全身重度水腫、上消化道出血及貧血，全身散在大量的片狀皮屑脫落，局部破損，有大量黃色滲液，加之治療過程中應(yīng)用激素，使患者免疫機(jī)制下降，抵抗力低下，易誘發(fā)創(chuàng)面及全身的真菌感染，控制、預(yù)防創(chuàng)面感染是治療取得成功的主要環(huán)節(jié)。①嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離措施，患者使用的床單、被套、枕套及衣物均應(yīng)嚴(yán)格消毒，單獨(dú)放置，每日更換；使用血壓計袖帶時在患者上臂包裹無菌紗布后捆綁袖帶；聽診器一用一消毒；醫(yī)生護(hù)士在執(zhí)行操作時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作，接觸創(chuàng)面時戴無菌手套，滲液及時處理，保持床單位清潔；剪短患者的指甲，禁止撕扯表皮，囑患者皮膚瘙癢時勿抓撓，觀察并記錄體溫的變化；②因患者需要暴露創(chuàng)面，以促進(jìn)恢復(fù)，將病室溫度控制在20℃～22℃，濕度在50%～60%，保持室內(nèi)空氣流通，病房用紫外線消毒2次/d，地板及室內(nèi)物品用有效含氯消毒液（2000mg/L）擦拭2次；③嚴(yán)格限制探視人數(shù)，探視人員著隔離衣，戴口罩、帽子，更換鞋套，入室前進(jìn)行手消毒，不對患者做無謂的接觸；④加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部感染，鼓勵患者深呼吸、自主咳嗽，痰多、黏稠時及早作細(xì)菌培養(yǎng)[1]。

2.2加強(qiáng)病情觀察 剝脫性皮炎因皮損面積大，且滲液多，通過生命體征的監(jiān)測，可盡早發(fā)現(xiàn)有無感染現(xiàn)象，高熱時給予物理降溫，（避免酒精擦浴）。監(jiān)測時應(yīng)注意創(chuàng)面的顏色、氣味、皮溫、彈性、觀察創(chuàng)面有無紅腫，注意有無腫脹，皮膚剝脫有無減輕，滲液有無減少，眼結(jié)膜充血有無消退，分泌物有無減少。由于使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)感染或使感染加重[2]，易注意觀察患者血糖，消化道癥狀，嘔吐物、排泄物的顏色、性狀，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血；每6h測血糖并詳細(xì)記錄不，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄24h出入時，及時抽血送檢監(jiān)測肝、腎功能，凝血功能，電解質(zhì)，血常規(guī)等變化。

2.3皮膚護(hù)理

2.3.1全身皮膚護(hù)理 使用氣墊床，背部皮膚大量滲出液，墊消毒棉墊，吸收滲液，便于及時更換，同時減少每日更換床單的次數(shù)，降低患者的痛苦及管道脫落的風(fēng)險；每1～2h翻身1次，翻身時避免拖、拉、扯、拽及磨擦，保持皮膚清潔、干燥，滲液較多的患處，特別是皮膚皺褶處有滲液時用紅外線烤燈局部照射30min[3]，2次/d，四肢處于適當(dāng)?shù)耐庹雇?，利于通風(fēng)。待皮膚干燥后，患處給予紫草油外涂，促進(jìn)皮膚的干燥與修復(fù)；表皮未破損的大皰，應(yīng)在無菌操作下用無菌注射器抽吸皰液，及時清理脫落的皮屑、痂皮，護(hù)士協(xié)助患者翻身和更換床單位時動作輕柔，防止撕扯皮膚。

2.3.2皮屑的護(hù)理 患者有大量的皮屑外翻和脫落。告誡患者禁止自行撕扯，以免損傷新生皮膚，必要時應(yīng)由醫(yī)生或護(hù)士在無菌操作下用無菌剪刀剪掉；及時清掃脫落的皮悄，防止因脫落的皮痂壓壞新生皮膚。

2.4局部護(hù)理

2.4.1眼部護(hù)理 患者眼瞼有較多黃白色分泌物，結(jié)膜輕度充血，使用無菌紗布或棉簽蘸取無菌生理鹽水輕輕拭去分泌物，用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊2次，用聚乙二醇滴眼液滴眼4次/d，睡覺時涂用金霉素眼膏。囑患者經(jīng)常轉(zhuǎn)動眼球，防止粘連。使用眼藥水及眼膏時注意無菌操作，動作輕柔，并觀察角膜有無穿孔、粘連等[4]，避免接觸患者睫毛，以免對眼藥水或眼膏造成污染，影響下次使用。

2.4.2口腔粘膜的護(hù)理 2次/d用金銀花漱口液和制霉菌素溶液交替為患者做口腔護(hù)理，每次進(jìn)食后用清水漱口，口唇涂液體石蠟油，保持口腔清潔、舒適，觀察口腔黏膜變化。因患者唇部干裂，應(yīng)用液體石蠟油充分潤滑后再進(jìn)行口腔護(hù)理，可避免口唇皮膚撕裂出血。

2.4.3會陰及肛門的護(hù)理 剃除會陰部毛發(fā)，并2次/d用39℃～41℃溫開水沖洗，用吹風(fēng)機(jī)吹干，保持表面清潔干燥；及時使用無菌紗布吸干滲液；患者每次排便后，觀察大便的顏，色、性狀、量，使用柔軟的濕巾紙擦拭，肛周予以外涂紫草油或美寶濕潤燒傷膏。

2.5股靜脈置管的護(hù)理 由于患者治療時間較長，又有大面積表皮破損、滲出，外周靜脈穿刺及固定都非常困難，為了避免反復(fù)穿刺加重皮損及增加患者痛苦，我們進(jìn)行了右側(cè)股靜脈置管。保持局部清潔干燥，防止?jié)B液及尿液污染，及時更換敷料，固定時應(yīng)避開皮損，穿刺處每日用碘伏消毒換藥，操作時嚴(yán)格無菌原則。右下肢避免過度屈曲，掛\"防止管道脫落\"的護(hù)理安全標(biāo)識，做好交接班，加強(qiáng)巡視，注意觀察有無下肢靜脈血栓的形成。

2.6營養(yǎng)支持 患者曾拒絕進(jìn)食、解黑便，持續(xù)發(fā)熱，有大量的脫屑、滲出，導(dǎo)致蛋白質(zhì)及熱量消耗較大，造成低蛋白血癥，飲食護(hù)理就更為重要。首先應(yīng)絕對臥床休息，減少熱量與蛋白質(zhì)的消耗。當(dāng)水腫有所緩解后，宜鼓勵患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行活動[5]。每天為患提供多樣化的飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，禁食辛辣等刺激性較強(qiáng)的食物；少量多餐，補(bǔ)充足夠的水分，維生素，以保持水、電解質(zhì)平衡，又可調(diào)理腸道，保持大便通暢。同時靜脈給予人血白蛋白、氨基酸、能量合劑等，保證充足的營養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.7心理護(hù)理 該患者為中年男性，離異，靠拾荒為生，有一女但感情疏遠(yuǎn)，從未聯(lián)系，生病后無親友問候，加上病情較重，突發(fā)剝脫性皮炎且皮膚瘙癢、疼痛癥狀明顯，影響患者的情緒、睡眠和日常生活。又由于對本病知識了解不多，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。該患者曾一度拒絕進(jìn)食、治療和護(hù)理，對生活、對愈后失去信心。針對這些心理狀態(tài)，護(hù)理人員積極聯(lián)系患者之女和其他親人，讓親友每日在規(guī)定的時間來探視，以緩解患者的孤獨(dú)感和對醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的擔(dān)憂；講解有關(guān)的疾病知識，使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心；多與患者及家屬溝通，做好宣教解釋工作。

2.8健康教育 告訴患者避免使用已知過敏或結(jié)構(gòu)相似的藥物，如用藥期間突然出現(xiàn)瘙癢、紅斑、發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)立即停用可疑藥物。每次看病時告訴醫(yī)生自己是過敏體質(zhì)，并告知致敏藥物。做各種皮試前，應(yīng)備好急救藥物，以應(yīng)急需要。

2.9出院指導(dǎo) 囑患者及家屬對疾病相關(guān)知識要牢記。囑患者保持情緒穩(wěn)定，合理飲食，忌食易致敏的食物，忌煙、酒及辛辣刺激性食物。出院后出現(xiàn)過敏，應(yīng)口服抗組胺劑，并及時到醫(yī)院就診，以免病情加重。

護(hù)理體會：剝脫性皮炎起病急，皮損重，全身癥狀明顯，常伴有呼吸道、消化道粘膜剝脫，導(dǎo)致窒息，危及生命。膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)低蛋白血癥，死亡率和并發(fā)癥增加，留院時間延長[6]，治療難度很大，容易出現(xiàn)繼發(fā)感染，因此除給予積極治療外，護(hù)理工作非常重要，嚴(yán)格隔離制度，加強(qiáng)皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察病情變化，減少并發(fā)癥，既縮短了療程，又減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]錢國英，趙穎，邊菊文.膽管結(jié)石伴感染患者手術(shù)前后低蛋白血癥的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2013：360-362.

[2]李建文，朱雁.淺談糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)[J].北方醫(yī)學(xué)2014，11（1）：87.

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[5]郭學(xué)娜. 低蛋白血癥全身重度水腫病人的護(hù)理[A]. 河南省護(hù)理學(xué)會.2012年河南省重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理新理念及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)研討班論文集[C].河南省護(hù)理學(xué)會：，2012：2.

[6]張延齡. 急性疾患中的低蛋白血癥（編譯）[J]. 國外醫(yī)學(xué).外科學(xué)分冊，2004，01：2-3.

編輯/哈濤