全腹腔鏡下直腸拖出式低位直腸癌全系膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討全腹腔鏡下直腸拖出式低位直腸癌全系膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析近1年來(lái)實(shí)施的全腹腔鏡下直腸拖出式直腸癌全系膜切除術(shù)18例直腸癌患者的臨床資料。結(jié)果 18例直腸癌均在完全腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)手術(shù)死亡病例，近端切緣距腫瘤≤10 cm，遠(yuǎn)端切緣≤3 cm；切緣無(wú)癌組織浸潤(rùn)殘留。術(shù)中出血量30～280 mL，平均79.67 mL；手術(shù)時(shí)間116～265 min，平均168.45 min；術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)問34～78 h，平均46.76 h；術(shù)后住院8～19 d，平均8.43 d；淋巴結(jié)清掃4～22枚，平均12.2枚。術(shù)后無(wú)吻合口出血，無(wú)吻合口狹窄，無(wú)吻合口瘺發(fā)生。1例患者局部短期復(fù)發(fā)，其余患者隨訪3～12月未見未發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)及穿刺孔種植轉(zhuǎn)移。結(jié)論 全腹腔鏡下直腸拖出式直腸癌全系膜切除術(shù)具有無(wú)腹部輔助切口，出血量少，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)療效與傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)療效相當(dāng)。

關(guān)鍵詞：直腸癌；根治術(shù)；腹腔鏡

目前隨著腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)（LTME）的逐步推廣與成熟，在取得與傳統(tǒng)開放手術(shù)效果相當(dāng)?shù)那疤嵯拢云鋭?chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，得到了迅速發(fā)展。但是直腸癌腫瘤遠(yuǎn)端腸管的腔鏡下切斷，仍是腹腔鏡直腸癌手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)[1]。2013～2014年我院獨(dú)開展了創(chuàng)傷更小的全腹腔鏡下直腸外翻拖出式低位直腸癌根治術(shù)，經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本，2013年1月～2014年3月共實(shí)施了18例手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者18例，女性患者3例，男性患者15例，年齡26～72歲，平均年齡55.6歲。本組直腸腫瘤潰瘍型6例，隆起型12例，活檢病理證實(shí)為直腸腺癌，術(shù)前分期Dukes B期6例，Dukes C期12例。Miles術(shù)6例，術(shù)后拔除胃腸減壓管，常規(guī)進(jìn)全流質(zhì)飲食，Dixon術(shù)12例，術(shù)后持續(xù)放置胃腸減壓管，肛門排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)中常規(guī)放置盆腔引流管，于術(shù)后3～4 d引流量<30 mL/d時(shí)拔除。尿管于術(shù)后3～5 d后予以拔除。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 采用氣管插管靜息復(fù)合全麻；所取體位為頭低足高截石位，左高右低；常規(guī)消毒鋪巾；常規(guī)建立氣腹，氣腹壓力維持在10～13 mmHg，采用五孔法，臍上1 cm切開橫形切口10 mm，置入10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡；于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，置入12 mm Trocar作為主操作孔，于右側(cè)腹直肌外緣平臍處，置入5 mm Trocar作為主刀輔助操作孔；助手操作孔與主刀操作孔左右對(duì)稱，分別置入10 mm，5 mm Trocar；置入手術(shù)器械及腹腔鏡后行腹腔內(nèi)常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器及淋巴結(jié)有無(wú)明顯轉(zhuǎn)移及腹腔種植等。判明腹腔內(nèi)無(wú)轉(zhuǎn)移情況后再行結(jié)合直腸鏡或直腸指診明確癌腫位置，決定手術(shù)方式；①腫瘤下緣距齒狀線5 cm以上者行Dixon術(shù)，5 cm以下者行Miles術(shù)；

1.2.2直腸癌Dixon術(shù)游離 先于直腸腔內(nèi)使用5-FU溶液沖洗，并于直腸腔內(nèi)填塞浸透5-FU溶液紗布，覆蓋腫瘤表面。向左上方牽起乙狀結(jié)腸系膜，提起乙狀結(jié)腸系膜，于骶骨前緣水平，自右輸尿管內(nèi)側(cè)切開側(cè)腹膜并向左側(cè)游離，逐步解剖腸系膜下血管，于腸系膜下動(dòng)脈根部遠(yuǎn)端0.5 mm處使用2枚Ham-lock鎖扣夾夾閉，超聲刀離斷血管，分離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜至側(cè)腹膜，并于左側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)切開側(cè)腹膜，使用超聲刀切斷腸系膜并保留腸系膜血管弓，盡可能多游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸系膜根部注意松解側(cè)腹膜，自骶胛平面沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，骶前平面分離應(yīng)至尾骨尖部及兩側(cè)肛提肌平面， 再分離直腸前方至前列腺尖端平面。并向直腸雙側(cè)切開盆底腹膜銳性切斷，清除兩盆壁脂肪淋巴組織，并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。逐步向直腸前層面延展，于Denonvillier筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊腺分離至前列腺尖端平面。最后將直腸游離至腫瘤下方至少3 cm。先于腫瘤上方10 cm處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸，會(huì)陰組充分?jǐn)U肛后，取出直腸內(nèi)填塞紗布，于直腸內(nèi)置入卵圓鉗，腹腔內(nèi)協(xié)助鉗夾遠(yuǎn)端腸管殘端，輕柔操作將遠(yuǎn)端腸管及腫瘤逐步外翻拖出肛門，如脫出困難則于腹腔鏡下超聲刀再行游離腸管周圍組織。完全外翻拖出后，直視下觀察腫塊，進(jìn)一步確定腫塊下緣，并使用5-FU溶液再次沖洗腸管及腫瘤表面，并使用無(wú)菌手套包裹腫瘤及遠(yuǎn)端腸管。于拖出腸管根部前壁切開腸管全層約1/3圈，卵圓鉗通過(guò)切口進(jìn)入腹腔，腔內(nèi)協(xié)助下夾持近端腸管殘端，通過(guò)切口拖出體外，使用荷包鉗于近端腸管殘端行荷包縫合，置入F32管狀吻合器抵釘座，收緊荷包，切斷荷包線保留線頭約5 cm，將近端腸管送回入腹腔內(nèi)。使用標(biāo)尺確定腫塊下緣切除距離，最少距腫塊下緣≤3 cm，使用弧形縫合器閉合腸管后切除標(biāo)本，必要時(shí)直視下加固縫合。將遠(yuǎn)端殘端還納入腹腔，重新建立氣腹，于肛門內(nèi)置入F32管狀吻合器手柄，旋出吻合器后，腹腔鏡直視下結(jié)合抵釘座與手柄，確定無(wú)扭轉(zhuǎn)、無(wú)張力后收緊吻合器予以乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，并檢查吻合器切除腸管圈完整。蒸餾水及5-FU溶液常規(guī)沖洗術(shù)野后放置盆腔引流，腹壁穿出固定。

1.2.3直腸癌Miles術(shù)腔鏡下解剖游離同直腸癌Dixon術(shù)，會(huì)陰組以傳統(tǒng)Miles術(shù)方式手術(shù)，切除肛門及周圍皮膚及脂肪、淋巴結(jié)組織及肛提肌。標(biāo)本從會(huì)陰部取出，會(huì)陰部切口皮下組織及皮膚分層縫合，于骶前間隙放置引流管一根自會(huì)陰部引出。在左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)Trocar處切除圓形皮膚直徑約3 cm，十字切開腹外斜肌腱膜及腹膜，保護(hù)切口后將乙狀結(jié)腸殘端提出，行腹壁永久性造瘺。

2結(jié)果

本組18例患者均順利在無(wú)輔助切口完全腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡病例，4例患者會(huì)陰傷口感染，換藥后痊愈；1例患者腹壁造瘺口狹窄，經(jīng)擴(kuò)張后痊愈，1例尿潴留，保留尿管1 w后恢復(fù)。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后l例患者拒絕進(jìn)一步化療，隨訪6個(gè)月局部復(fù)發(fā)，其余患者隨訪3-12月未見未發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)及穿刺孔種植轉(zhuǎn)移。Dixon術(shù)12例，Miles術(shù)6例；術(shù)中出血量30～280 mL，平均79.67 mL；手術(shù)時(shí)間116～265 min，平均168.45 min；術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)問34～78 h，平均46.76h；術(shù)后住院8～19 d，平均8.43 d；淋巴結(jié)清掃4～22枚，平均12.2枚。Dixon術(shù)后患者出現(xiàn)便次增加4～6次/d，經(jīng)后期提肛功能鍛煉后逐漸緩解。

3討論

有研究表明，LTME對(duì)低位、超低位直腸癌的腫瘤根治性已經(jīng)取得與開腹全直腸系膜切除（TME）相當(dāng)?shù)寞熜?，是安全、可行的[3]。在手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、盆腔手術(shù)視野及盆底自主神經(jīng)保護(hù)方面，也有研究表明具有一定優(yōu)勢(shì)[4]。但因盆腔操作空間狹小及手術(shù)器械設(shè)計(jì)方面造成的遠(yuǎn)端腸管切除困難，腫塊下緣切除位置難以準(zhǔn)確定位等方面，仍是不可回避的技術(shù)難點(diǎn)[5]。在此基礎(chǔ)上我院改變手術(shù)路線，利用近端腸管切除距離相對(duì)容易確定操作容易得特點(diǎn)先行切斷再通過(guò)肛門外翻拖出遠(yuǎn)端腸管及腫瘤，并術(shù)前及術(shù)中均注意無(wú)瘤措施保護(hù)，避免種植轉(zhuǎn)移。采用術(shù)中冰凍活檢可進(jìn)一步確認(rèn)切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留，較好地解決了腫瘤遠(yuǎn)端切緣的難題，同時(shí)在腔鏡及經(jīng)肛門直視的配合下可以更好地保護(hù)肛門括約肌，明顯改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量。綜上所述，全腹腔鏡下直腸拖出式低位直腸癌全系膜切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)明確：①腫瘤及直腸周圍組織切除完全，符合腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)（LTME）標(biāo)準(zhǔn)[6]。②直視下切斷遠(yuǎn)端腸管確定腫瘤下緣更加準(zhǔn)確。③手術(shù)污染輕：腹腔基本沒有污染，無(wú)腹壁輔助切口有效地減少腹腔和切口感染與種植轉(zhuǎn)移：④直視下吻合簡(jiǎn)單可靠，更減少腔鏡下特殊吻合器械使用，明顯減少手術(shù)費(fèi)用。⑤術(shù)后輔以放化療，短期隨訪，療效確切。此術(shù)式是安全、可行的，在保證治療效果的同時(shí)，能最大限度的減低患者創(chuàng)傷。

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