USH疝修補(bǔ)裝置在腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

摘要：目的 探討超普疝修補(bǔ)裝置（UHS）在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的方法及效果。方法 回顧性分析2011年4月～2013年5月本診療小組采用UHS行無張力修補(bǔ)的59例腹股溝疝患者的臨床資料，所有病例行UHS疝修補(bǔ)時上層補(bǔ)片均未予以縫合固定。結(jié)果 59例共72側(cè)腹股溝疝，平均一側(cè)腹股溝疝手術(shù)時間為（45.5±19.6）min，圍術(shù)期無死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫1例共2側(cè)，切口下血腫1例，切口周圍青紫2例共4側(cè)，局部異物感8例9側(cè)，無切口感染。隨訪7～24個月，無復(fù)發(fā)病例，3個月后局部異物感1例共2側(cè)，3個月后有慢性疼痛1例。結(jié)論 USH在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中可以不予縫合固定上層補(bǔ)片，其治療效果確切，術(shù)后遠(yuǎn)期局部異物感及慢性疼痛發(fā)生率令人滿意。

關(guān)鍵詞：超普疝修補(bǔ)裝置；無張力疝修補(bǔ)；腹股溝疝

Abstract：Objective To explore the method and effect of tension-free hernia repair with application of ultrapro hernia system（UHS）in inguinal hernia. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 59 patients of inguinal hernia underwent tension-free hernia repair with UHS during the period from April 2011 to May 2013. The upper patch of UHS did not stitch. Results There was 71 cases operation in 59 patients. The average operation time was （45.5±19.6）min. There was no dead case. In all cases， there were 2 cases of scrotal hematoma in 1 patient， 1 case of incision hematoma， 4 cases of bruises around incision in 2 patients， 9 cases of local foreign body sensation in 8 patients. No incision infection occurred. All cases were followed up for 7 to 24 months. There was no recurrence case. There were 2 cases of local foreign body sensation in 1 patient still. There was 1 cases of chronic pain. Conclusion Although the upper patch of UHS do not stitch in inguinal hernia repair， its treatment effect is exact. The incidence of Postoperative long-dated local foreign body sensation and chronic pain is satisfactory.

Key words：Ultrapro hernia system（UHS）； Tension-free hernia repair； Inguinal hernia

腹股溝疝是臨床普外科常見病、多發(fā)病，近年來，各種無張力疝修補(bǔ)術(shù)的新技術(shù)在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。我院自2011年開始使用強(qiáng)生UHS疝修補(bǔ)裝置行前入路腹股溝疝無張力修補(bǔ)以來，相對于先前使用的PHS疝修補(bǔ)裝置在術(shù)后異物感及慢性疼痛方面有所改進(jìn)，但仍時有發(fā)生，為進(jìn)一步減少該類并發(fā)癥的發(fā)生，本診療小組對原UHS疝修補(bǔ)裝置手術(shù)方式作適當(dāng)修改，自2011年4月～2013年5月，共行59例共72側(cè)腹股溝疝手術(shù)，并取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者59例，男54例，女5例，年齡19～87歲，平均年齡（64.9±14.2）歲。59例患者中，雙側(cè)腹股溝斜疝2例，雙側(cè)腹股溝直疝7例，一側(cè)腹股溝斜疝、一側(cè)腹股溝直疝4例。共行72側(cè)腹股溝疝手術(shù)，其中腹股溝斜疝46側(cè)（包括滑疝4側(cè)），腹股溝直疝26側(cè)。有1例患者曾行腹股溝疝硬化劑注射治療；有1例患者因行心臟瓣膜置換，長期服用抗凝藥華法林；5例患者術(shù)前曾有長期服用祛聚藥阿司匹林。

1.2方法 本組患者均采用椎管內(nèi)麻醉；具體手術(shù)方法為：①取左側(cè)腹股溝平行切口，下緣皮下環(huán)處，切口長約4～6cm，切開皮膚，皮下組織和腹外斜肌腱膜，同時切開外環(huán)；②分離腹外斜肌腱膜下間隙，向內(nèi)側(cè)可見腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，向外側(cè)顯露其下方的腹股溝韌帶及髂恥束，上緣超過內(nèi)環(huán)上緣2～3cm，下緣超過恥骨結(jié)節(jié)2cm；游離并提起精索和包繞的提睪肌，向上游離至內(nèi)環(huán)口，向下游離超過恥骨結(jié)節(jié)2～3cm；③尋找疝囊：直疝疝囊在精索內(nèi)后方，腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，斜疝則需切開提睪肌，疝囊位于精索內(nèi)前方，腹壁下動脈的外側(cè)；④運(yùn)用\"頸-肩切開技術(shù)\"進(jìn)入腹膜前間隙：對于斜疝，將疝囊自精索內(nèi)銳性分離解剖出來，并從腹橫筋膜的纖維包繞中分離出疝囊頸，沿疝囊頸切開腹橫筋膜，至腹膜外脂肪層，即進(jìn)入腹膜前間隙；對于直疝，可用電刀在疝囊的基底切開腹橫筋膜一圈，可見深層的腹膜外脂肪。此處有時可及精索脂肪瘤，術(shù)中一定要予以切除；⑤分離腹膜前間隙：可用手指輕柔地向各個方向把腹膜前脂肪和壁層腹膜與腹橫筋膜分離，范圍大致是恥骨肌孔的范圍，直徑約10cm左右，其上緣超過腹內(nèi)斜肌和腹橫肌構(gòu)成的弓狀下緣，下緣達(dá)恥骨上支，內(nèi)側(cè)緣超過腹直肌外側(cè)緣，外緣達(dá)到恥骨疏韌帶下，并向上達(dá)髂腰??；分離時勿分破腹膜，若出現(xiàn)腹膜破損，應(yīng)予以縫合。同時游離腹膜前間隙時要做到精索腹壁化；⑥疝囊的處理：對于斜疝，疝囊較小可直接內(nèi)翻，疝囊較大則予以橫斷疝囊，高位結(jié)扎或縫扎疝囊，遠(yuǎn)端嚴(yán)密止血后曠置。對于直疝，直接內(nèi)翻疝囊；⑦放置UHS補(bǔ)片：UHS的上層補(bǔ)片延長軸對折用中彎鉗夾住，把下層補(bǔ)片以中彎鉗為中心疊成傘狀，經(jīng)疝環(huán)對準(zhǔn)臍的方向?qū)⒃撗b置推入腹膜前間隙，然后用手指自連接部對捏住上層補(bǔ)片將其拉出疝環(huán)，此時下層補(bǔ)片已位于腹膜前間隙，再用手指將下層補(bǔ)片展開以使網(wǎng)片能完全展開。下層網(wǎng)片上方需超過腹橫肌，內(nèi)側(cè)達(dá)到腹直肌后方，下內(nèi)方超過恥骨結(jié)節(jié)，下外方超過恥骨梳韌帶。連接體置于疝環(huán)內(nèi)，如果疝環(huán)口缺損直徑大于3cm，應(yīng)將其縫合縮小。把上層補(bǔ)片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內(nèi)，外側(cè)剪一豁口將精索套入，展平上層補(bǔ)片（補(bǔ)片過長需作適當(dāng)修剪），上緣要超過腹橫肌的弓狀下緣，下緣要超過恥骨結(jié)節(jié)面2cm，外側(cè)剪開豁口處，將補(bǔ)片稍重疊放置，不縫合固定補(bǔ)片；⑧將精索復(fù)位，縫合腹外斜肌腱膜和皮下組織，縫合關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組59例患者手術(shù)時間15～125min，平均每側(cè)疝手術(shù)時間（45.5±19.6）min。所有患者均于術(shù)后6h進(jìn)食，術(shù)后6～12h均能下床活動，術(shù)后3～7d出院。52例患者得到隨訪，隨訪率88.1%，隨訪時間為7～24個月。圍手術(shù)期無死亡病例。術(shù)后發(fā)生陰囊血腫1例，發(fā)生于術(shù)前有使用抗凝藥華法林病史患者右側(cè)術(shù)區(qū)；切口下血腫2例，1例為上述使用抗凝藥患者，1例既往術(shù)前有使用阿司匹林病史，陰囊血腫及切口下血腫均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；切口周圍青紫2例共4側(cè)。術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)給予1～2次鎮(zhèn)痛劑，僅1例患者因疼痛追加使用鎮(zhèn)痛劑。住院期間訴有明顯局部異物感8例共9側(cè)（12.5%）。其中7例7側(cè)在術(shù)后2～3個月內(nèi)完全消失，僅1例2側(cè)在術(shù)后6個月消失。術(shù)后3個月有腹股溝區(qū)慢性疼痛1例。隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹橫筋膜缺損已被公認(rèn)為是腹股溝疝發(fā)病的主要原因，所以無論腹橫筋膜前還是后放置補(bǔ)片，其根本原理就是用補(bǔ)片來替代不健康的腹橫筋膜，只是后者位置更深，更接近生理結(jié)構(gòu)[1]。PHS疝修補(bǔ)裝置是由不可吸收的聚丙烯材料制成的三合一疝修補(bǔ)裝置，同時在腹橫筋膜前、后各置入一補(bǔ)片來修補(bǔ)薄弱的腹橫筋膜，以達(dá)到更低的復(fù)發(fā)率，曾在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，其安全可靠，復(fù)發(fā)率低。然而，不可吸收的重量型人工補(bǔ)片均存在著相似的缺點(diǎn)，會造成異物存留人體，還是會出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域的異物感和不適感等并發(fā)癥。UHS疝修補(bǔ)裝置是在PHS疝修補(bǔ)裝置的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)生而成的，是預(yù)成形的三維疝修補(bǔ)裝置，其網(wǎng)片結(jié)構(gòu)由等量的可吸收的聚卡普隆單絲纖維（單喬）和不可吸收的聚丙烯單絲纖維紡織而成，可吸收材料聚普隆于植入后84d左右被吸收，永久性植入體內(nèi)的異物感較PHS疝修補(bǔ)裝置減少超過50%，術(shù)后患者舒適度提高；同時期下片增加了可吸收薄膜，具有一定剛性，更利于腹膜前展開，方便操作；網(wǎng)絲更細(xì)，網(wǎng)孔更大，有利于組織長入，且順應(yīng)性更好?？傊琔HS疝修補(bǔ)裝置是一種預(yù)成型的輕量型大網(wǎng)孔補(bǔ)片，而國外有研究證實(shí)輕質(zhì)量、大孔徑的疝修補(bǔ)材料有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并提高患者的滿意度[2]。目前。UHS疝修補(bǔ)裝置在臨床開放性手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛。本組病例隨訪的結(jié)果證實(shí)上述觀點(diǎn)，早期出現(xiàn)較多的異物感，可能與下片還增加了可吸收薄膜，剛性更高有關(guān)。后期隨著可吸收成分的吸收，異物感逐漸消失，多在術(shù)后2～3個月消失，同可吸收成分被吸收的時間相符。

現(xiàn)代的疝修補(bǔ)理念認(rèn)為，恥骨肌孔（即Fruchaud孔）區(qū)域腹壁的薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損是腹股溝疝發(fā)生的根本原因，因此針對恥骨肌孔薄弱環(huán)節(jié)的修補(bǔ)才能完全的、合理的治療腹股溝疝。有研究表明：無論是腹股溝疝或是股疝， 其始發(fā)部位都在恥骨肌孔處，因此認(rèn)為在恥骨肌孔后方加強(qiáng)及修補(bǔ)腹膜筋膜是糾正疝的正確方法[3]。UHS疝修補(bǔ)裝置中的下層補(bǔ)片即用于修補(bǔ)恥骨肌孔。因此我們認(rèn)為使用UHS疝修補(bǔ)裝置行腹股溝疝修補(bǔ)時，關(guān)鍵要充分游離腹膜前間隙，使下層補(bǔ)片完全覆蓋恥骨肌孔。董建等[4]研究結(jié)果顯示：國人恥骨肌孔最大覆蓋圓的直徑平均為7.1cm，最大覆蓋矩形的長平均為7.3cm，最大覆蓋矩形的寬平均為5.7cm。因此我們手術(shù)中腹膜前間隙分離直徑約10cm，置入的UHS下層補(bǔ)片達(dá)10cm，足以完全覆蓋恥骨肌孔。由于下層補(bǔ)片是自疝環(huán)置入腹膜前間隙，因此若疝環(huán)過大，應(yīng)予以縫合縮窄，防止術(shù)后腹壓增大后補(bǔ)片從疝環(huán)突出，同時也達(dá)到固定下層補(bǔ)片的目的。Trabucco等[5]1998年提出腹股溝盒的概念，UHS的上層補(bǔ)片就是放置于腹股溝盒內(nèi)，國內(nèi)姚京等[6]測量的腹股溝盒的長度平均為4.7cm，寬度平均為5.0cm。張繼峰等[7]測量的腹股溝盒長度平均為4.4cm，寬度平均為4.4cm。我們手術(shù)中使用的UHS上片大小為12cm×6cm，在手術(shù)中應(yīng)充分分離腹股溝盒，并根據(jù)每位患者的實(shí)際情況作適當(dāng)?shù)男藜?，以完全覆蓋該區(qū)域。

我們認(rèn)為使用UHS疝修補(bǔ)裝置行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)注意事項有：①腹膜前間隙的建立：應(yīng)用\"頸-肩切開技術(shù)\"找到腹膜前間隙，予以鈍性分離，應(yīng)防止分破腹膜，以免術(shù)后發(fā)生腸瘺，腹膜前間隙建立應(yīng)足夠大，范圍大致是恥骨肌孔的范圍，直徑約10cm左右，其上緣超過內(nèi)環(huán)上緣3cm，下緣為恥骨支，內(nèi)側(cè)緣超過腹直肌外側(cè)緣，外緣達(dá)到恥骨疏韌帶下，并向上達(dá)髂腰?。煌瑫r要求精索腹壁化，使UHS下片能充分展開，完全覆蓋恥骨肌孔區(qū)域，防止術(shù)后復(fù)發(fā)；②UHS連接體置于疝環(huán)內(nèi)，故當(dāng)內(nèi)環(huán)過大時（>3cm），應(yīng)先將腹橫筋膜縫合幾針，使其縮小，以防腹內(nèi)壓增高時下層補(bǔ)片經(jīng)其突出而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，但應(yīng)注意勿導(dǎo)致精索受壓；③UHS上層補(bǔ)片，應(yīng)根據(jù)每位患者的實(shí)際情況作適當(dāng)修剪，放置時要充分展平，不能有褶皺，其上緣要超過腹橫肌的弓狀下緣，下緣要超過恥骨結(jié)節(jié)面2cm；④術(shù)中分離腹膜前間隙時應(yīng)細(xì)致輕柔，避免損傷腹壁下血管，止血應(yīng)徹底，術(shù)后應(yīng)予切口處沙袋壓迫6h，以減少血腫形成；⑤術(shù)中動作應(yīng)輕柔細(xì)致，避免損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)，同時減少縫合固定，以降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。其中第①、②點(diǎn)對防止術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。上層補(bǔ)片是否縫合，我們認(rèn)為并不是必需的。對于上層補(bǔ)片我們不予縫合固定的理由有：①我們認(rèn)為UHS下片已經(jīng)充分覆蓋了恥骨肌孔，且縮窄疝環(huán)，除了可以防止腹內(nèi)壓增高時下層補(bǔ)片經(jīng)其突出，同時UHS連接體也可以防止下層補(bǔ)片移位，已經(jīng)能達(dá)到同腹腔鏡下腹膜前修補(bǔ)同樣的效果；②上層補(bǔ)片只要充分展平，不褶皺，并有連接體的固定，同時組織很快可以通過補(bǔ)片網(wǎng)孔已達(dá)到固定效果，再加上早期患者通常不會劇烈活動，因此發(fā)生補(bǔ)片通常不會發(fā)生移位或翻卷；③不縫合還可能降低術(shù)后遠(yuǎn)期局部異物感及慢性疼痛的發(fā)生率。而從我們隨訪情況看，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，故是否縫合不是疝復(fù)發(fā)的決定性因素。而不縫合補(bǔ)片，還避免應(yīng)縫合固定補(bǔ)片后補(bǔ)片卡壓神經(jīng)，或甚至神經(jīng)被縫合導(dǎo)致的術(shù)后疼痛的發(fā)生，本組僅有1例術(shù)后24h后因疼痛需追加鎮(zhèn)痛劑。而發(fā)生慢性疼痛只有1例，占1.4%（1/72），且發(fā)生于術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫的患者，不排除因血腫機(jī)化等因素累及神經(jīng)可能。

本組病例出現(xiàn)1例患者出現(xiàn)1側(cè)陰囊血腫，1側(cè)切口下血腫，另1例患者出現(xiàn)切口下血腫，其中前者術(shù)前曾長期口服華法林（術(shù)前停用華法林，皮下注射低分子肝素3d），后者術(shù)前長期服用阿司匹林（術(shù)前已停用1w）。文獻(xiàn)報道應(yīng)用華法林治療的患者在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后易出現(xiàn)腹股溝區(qū)血腫[8]。而長期服用阿司匹林患者手術(shù)區(qū)易出血已有共識。有報道提出：服用抗血小板藥物者，術(shù)前停用1w即可，術(shù)后24h可恢復(fù)服用；服用華法林者停用1w，以低分子肝素4000U每12h皮下注射或以肝素6250U每6h皮下注射，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)治療目標(biāo)范圍，調(diào)整凝血酶原時間（PT）在20～30s之間，于術(shù)前12h停用抗凝藥物，術(shù)后12h恢復(fù)使用低分子肝素，3d后停用低分子肝素，恢復(fù)華法林治療。本組2例患者術(shù)前盡管已意識到有發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險，并予以相應(yīng)處理，但仍發(fā)生陰囊及切口下血腫，因此我們認(rèn)為對該類患者除術(shù)前正規(guī)處理外，術(shù)中一定要能徹底止血，即使?jié)B血也盡可能予以局部結(jié)扎或縫扎。對疑有血腫形成者，可行B超確診后，無菌條件下穿刺抽吸積液，局部壓迫，多可治愈。因此本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫及切口下血腫，經(jīng)上述方法均好轉(zhuǎn)出院。當(dāng)然對疑有活動性出血者是需二次手術(shù)止血。

總之，目前在開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中UHS疝修補(bǔ)裝置使用廣泛，安全有效，我們認(rèn)為即使上層補(bǔ)片不予縫合，亦不影響療效。而不縫合上層補(bǔ)片，術(shù)后遠(yuǎn)期局部異物感及慢性疼痛的發(fā)生率可能會更低。

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編輯/哈濤