高齡股骨粗隆部骨折患者的手術(shù)治療

隨著老齡化社會(huì)的到來，我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展期。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2013年底，我國60歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.02億，80歲以上高齡老年人口達(dá)到2300萬。高齡老人多合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，跌倒后及易造成髖部骨折，以股骨粗隆部骨折多見[1]，因高齡老人多伴發(fā)內(nèi)科疾病，骨折后長期臥床，可誘發(fā)或加重原有內(nèi)科疾病，重者可導(dǎo)致患者死亡，因此多主張對(duì)高齡股骨粗隆部骨折患者行手術(shù)治療[2]。本文對(duì)高齡股骨粗隆部骨折患者的手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 高齡股骨粗隆部骨折患者的圍手術(shù)期處理

隨著年齡的增加，人體器官功能也隨之退變，有研究表明，高齡老人多伴有一種或多種內(nèi)科疾病[3]。因此準(zhǔn)確的術(shù)前全身狀況評(píng)估、積極充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理有效的手術(shù)方式選擇是手術(shù)成功的前題[4]；患者入院后完善相關(guān)檢查，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估手術(shù)耐受情況，并指導(dǎo)進(jìn)行伴發(fā)病的治療。手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，有研究表明，予高齡股骨粗隆部骨折患者在受傷后5～10d內(nèi)手術(shù)相對(duì)安全，超過2w，患者的功能恢復(fù)較差，并且死亡率會(huì)大為增加[5]。硬膜外麻醉對(duì)于肺功能相對(duì)較好高齡股骨粗隆部骨折手術(shù)患者相對(duì)更為安全，而肺功能不佳者應(yīng)予插管全麻，則便于術(shù)中、術(shù)后的呼吸道管理[6]。條件許可術(shù)后應(yīng)在重癥病房觀察治療1～2d，有利于降低高齡股骨粗隆部骨折患者的早期術(shù)后死亡率[7]。手術(shù)前后心理干預(yù)治療、及早下床功能鍛煉可有效提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，利于患者功能恢復(fù)。

2 高齡股骨粗隆部骨折患者的內(nèi)固定治療

目前高齡股骨粗隆部骨折患者常用的內(nèi)固定治療方法有DHS內(nèi)固定、鎖定鋼板內(nèi)固定、伽瑪釘、PFNA等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，近年來以PFNA為代表的髓內(nèi)固定方法以其微創(chuàng)、固定窂靠、術(shù)后恢復(fù)快等良好的臨床效果，得到了廣大學(xué)者的推崇。

2.1 DHS內(nèi)固定術(shù) DHS內(nèi)固定術(shù)是比較早用于高齡股骨粗隆部骨折患者的術(shù)式之一，DHS內(nèi)固定術(shù)后所產(chǎn)生的軸向壓力分量作用可使斷面靠攏壓緊，可促進(jìn)骨折的愈合，因而DHS行內(nèi)固定術(shù)在上世紀(jì)80、90年代及本世紀(jì)初廣泛用于臨床，至今還是治療股骨粗隆間骨折的主要內(nèi)固定方法之一。總結(jié)起來，DHS內(nèi)固定有以下優(yōu)點(diǎn)[8]：①符合股骨上端生物力學(xué)應(yīng)力分布，固定后骨折穩(wěn)定性好，使骨折早期愈合；②DHS固定可靠，可使患者早期下床，減少長期臥床所致的各種并發(fā)癥；③手術(shù)操作簡單、準(zhǔn)確、用時(shí)少、安全性高。但DHS對(duì)不穩(wěn)定的及骨質(zhì)疏松較為明顯的骨折卻有較高的失敗率，因DHS屬于髓外固定，容易發(fā)生應(yīng)力集中，從而引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓縮，使骨折畸形愈合、螺釘穿出股骨頭或松脫、斷裂等。因此在合并較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折、不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折的患者，應(yīng)用DHS行內(nèi)固定治療時(shí)，應(yīng)充分考慮其發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效及骨折不愈合等相關(guān)并發(fā)癥的可能。

2.2鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆部粉碎性骨折是近10年來使用比較廣泛的一種有效的方法，其具有對(duì)骨質(zhì)丟失少、固定牢靠、內(nèi)固定螺釘不易松動(dòng)以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)[9]，并且股骨近端鎖定鋼板對(duì)正常骨質(zhì)或骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)均可提供足夠的穩(wěn)定固定，尤其在疏松骨質(zhì)內(nèi)具有相當(dāng)好的把持力，螺絲釘松動(dòng)的發(fā)生率更低，螺釘帽和鋼板孔都帶有螺紋，螺釘擰入鋼板孔對(duì)骨折進(jìn)行固定的同時(shí)，鋼板和螺釘之間通過螺紋進(jìn)行了固定，連接鎖定成整體，形成內(nèi)固定支架系統(tǒng)，符合生物力學(xué)原理，有利于骨折愈合，可有效避免繼發(fā)性復(fù)位丟失，減少了螺釘穿出股骨頭的發(fā)生率[10]，因而對(duì)合并骨質(zhì)疏松的高齡股骨粗隆部骨折患者是一種較好的內(nèi)固定方法?？傊?，股骨近端鎖定板治療的高齡股骨粗隆骨折具有操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、防旋轉(zhuǎn)、防內(nèi)翻固定牢靠和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適合于多種股骨粗隆間骨折的固定，尤其是粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折。

2.3髓內(nèi)固定 髓內(nèi)固定常用的方法有Gamma釘及PFN。髓內(nèi)固定系統(tǒng)有力臂短、彎矩小、滑動(dòng)加壓的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，又具有手術(shù)操作更為簡便、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少和固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，利于早期功能鍛煉，特別對(duì)老年患者來說是比較理想的選擇。Gamma釘?shù)牟l(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)10%，主要包括骨折斷端的骨組織吸收、拉力螺釘切出股骨頭和主釘遠(yuǎn)端的股骨干骨折，相對(duì)來說PFN是一種損傷更小的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其手術(shù)適應(yīng)證更為廣泛， PFN的釘體較Gamma釘細(xì)長，近端的拉力螺釘和防旋螺釘較細(xì)，這些改進(jìn)有效地減少了拉力螺釘對(duì)股骨頭的切出力和主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，增加了骨斷端的壓力，有效地減少了骨折端的骨組織吸收、拉力螺釘切出股骨頭和股骨干的骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)PFN主釘遠(yuǎn)端與遠(yuǎn)端鎖釘孔的距離較Gamma釘長，在防止內(nèi)固定后釘端在股骨中上段的應(yīng)力集中，進(jìn)而防止內(nèi)固定后在遠(yuǎn)端骨折等[11]。近年來從PFN發(fā)展而來的PFNA，以其具有的創(chuàng)傷小、出血少、操作簡便、固定牢靠、并發(fā)癥少及固定時(shí)股骨頭頸部骨質(zhì)丟失少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療老年股骨粗隆部位骨折主要的內(nèi)固定方法之一[12]。

3 關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆部骨折

高齡股骨粗隆間骨折的死亡率較高，有統(tǒng)計(jì)表明，大約10%～20%的患者在骨折發(fā)生后1年內(nèi)死亡，主要是因?yàn)樵袃?nèi)科疾病的加重及長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥引起，因而衡量高齡股骨粗隆間骨折的治療效果，其中一個(gè)重要的指標(biāo)就是是否具有創(chuàng)傷小、可早期進(jìn)行功能鍛煉及早期下地負(fù)重活動(dòng)等[13]，這樣不但可有效減少相關(guān)并發(fā)癥還可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，因?yàn)閷?duì)于高齡股骨粗隆部骨折患者，我們要做的不是如何復(fù)位固定，而是如何讓他們?cè)缙谙麓膊⒛茇?fù)重行走。并且因高齡患者多合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，即使輕微外傷也極易發(fā)生嚴(yán)重的粉碎性骨折，而對(duì)于合并有骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定的骨折行內(nèi)固定治療，極易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥而致內(nèi)固定失效，因此對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者只要身體條件許可，可以將骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為一種有效的方式進(jìn)行選擇[14]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高齡股骨粗隆間骨折患者，特別是合并有內(nèi)科疾病而不能耐受較大手術(shù)者，除非合并有髖臼病變，否則一概給予半髖關(guān)節(jié)置換即可[15]。

總之，因?yàn)楦啐g老人多合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，而股骨粗隆部是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，因而發(fā)生股骨粗隆間骨折高齡患者呈上升趨勢(shì)，雖然目前對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)治療，仍以復(fù)位內(nèi)固定為主，特別是閉全復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定及微創(chuàng)髓內(nèi)固定的代表PFNA在臨床上的廣泛開展應(yīng)用，并得到了良好的臨床效果。但隨著遠(yuǎn)端穩(wěn)定型骨水泥假體人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的逐漸應(yīng)用于臨床，該術(shù)式能讓患者第一時(shí)間獲得一個(gè)無痛、有功能、能早期下床負(fù)重行走的關(guān)節(jié)，同時(shí)可使患者獲得戰(zhàn)勝疾病的信心，很大程序度上提高患者生活質(zhì)量，因而也逐漸得到廣大骨科醫(yī)師的推崇，也得到高齡股骨粗隆部骨折患者的接受。

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編輯/哈濤