結(jié)腸癌結(jié)腸系膜完整切除手術(shù)的近況研究

摘要：完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的理論完全來自全直腸系膜切除（TME），從胚胎發(fā)育解剖的角度指導(dǎo)手術(shù)，不僅不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還可降低局部復(fù)發(fā)率。對于結(jié)腸癌手術(shù)理念來說，完整結(jié)腸系膜切除是提出是一種革新，有可能成為正規(guī)手術(shù)。本文研究收集了國內(nèi)外有關(guān)結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除的臨床效果進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌；完整結(jié)腸系膜切除；臨床效果；綜述

直腸全系膜切除術(shù)，也稱直腸周圍系膜全切除術(shù)，是1982年Heald等提出來的，經(jīng)20年的臨床實(shí)踐證明，此手術(shù)是一種比較好的中下部直腸癌根治性手術(shù)操作方式。Hohenberger等在胚胎解剖學(xué)基礎(chǔ)上歸納提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）來規(guī)范結(jié)腸癌手術(shù)操作，具有科學(xué)性，符合臨床發(fā)展方向[1-2]。

1 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)胚胎解剖學(xué)基礎(chǔ)

TME手術(shù)中十分強(qiáng)調(diào)分離臟層與壁層筋膜時要沿著胚胎發(fā)育形成的解剖界面，按照轉(zhuǎn)移規(guī)律切除腸周脂肪組織及淋巴管，可以保證切除的分量足夠，還可保證腎前筋膜和融合筋膜的完整性，獲得完整的結(jié)腸系膜切除，避免損傷腎臟和輸尿管。結(jié)腸的營養(yǎng)血管會在充分游離臟層筋膜后得以暴露，之后對血管根部進(jìn)行高位結(jié)扎，獲得最大限度的區(qū)域淋巴和淋巴管的清掃。臟層和壁層筋膜數(shù)不僅存在于腹腔及腹膜后，還局限在盆腔，臟層筋膜呈\"信封樣\"覆蓋結(jié)腸系膜。在下腹部與融合筋膜后形成腹膜下筋膜，并在骶骨岬附近與后腹膜下筋膜融合，最終達(dá)到盆腔內(nèi)后可包繞直腸周圍脂肪血管淋巴組織，形成直腸系膜[3-4]。

2 CME手術(shù)技巧

關(guān)于左半結(jié)腸手術(shù)，CME手術(shù)需將覆蓋腎周脂肪、輸尿管、生殖腺血管等組織的壁層筋膜及乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸系膜臟層筋膜細(xì)致且銳利的分離。待臟、壁層筋膜徹底分離后，結(jié)腸的營養(yǎng)血管會在充分游離臟層筋膜后得以暴露，之后對血管根部進(jìn)行高位結(jié)扎，獲得最大限度的區(qū)域淋巴和淋巴管的清掃。淋巴結(jié)清掃范圍可根據(jù)腫瘤在腸管的不同位置的走形范圍來確定，之后按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，分離臟層和壁層筋膜后，清掃高位結(jié)扎營養(yǎng)血管及回流靜脈[5-6]。

3 CME手術(shù)近期療效評價

CME手術(shù)原則是沿著臟、壁層筋膜分界完整切除具有腫瘤淋巴結(jié)的結(jié)腸系膜，從而獲得足夠的淋巴結(jié)清掃。陳金元[6]通過分析100例結(jié)腸癌患者兩組患者中分別運(yùn)用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（50例）和傳統(tǒng)根治手術(shù)（50例）來比較短期療效，結(jié)果顯示，CME組平均清掃淋巴結(jié)各期淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于傳統(tǒng)手術(shù)組。兩組患者術(shù)后排氣、排便及住院時間對比無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，兩組組存活率均為100%，術(shù)后3個月后回訪，CME有4例患者復(fù)發(fā)，占4%，傳統(tǒng)手術(shù)組有31例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為31%。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)是提高患者術(shù)后存活率，降低復(fù)發(fā)率的有效措施。張文斌、李翔[7]在2010年～2012年12月對76組行CME手術(shù)及2009年1月～2010年11月65例患者行傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)的右半結(jié)腸癌患者，比較兩組患者近期療效。結(jié)果顯示，CME手術(shù)組用時長于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)中出血量差異對比無意義（P>0.05），CME組清掃淋巴結(jié)總數(shù)和切除腸管長度多于傳統(tǒng)組，CME組局部復(fù)發(fā)率為5.26%，傳統(tǒng)開腹組為13.84%，差異明顯。杜興[8]也通過運(yùn)用CME手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療結(jié)腸癌，結(jié)果顯示，CME手術(shù)總體效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。

4 腹腔鏡CME的可行性

楊增輝，許炳華，顧元龍，金成等[9]探究利用腹腔鏡下行結(jié)腸系膜切除術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)如以下幾點(diǎn)，牽引結(jié)結(jié)腸中動脈投影處，將各組小腸拔向左下腹，便于展開結(jié)腸系膜根部。從回結(jié)腸動脈向上游離結(jié)腸系膜至腸系上動脈前方，直達(dá)中結(jié)腸動脈根部，脈絡(luò)化各血管分支根部。用超聲刀沿著大彎血管弓橫行切斷大網(wǎng)膜和肝結(jié)腸韌帶等。有時盲目分離容易造成出血。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的日益成熟與超聲刀的出現(xiàn)，可以利用超聲刀完成腹膜、韌帶或腸管邊緣血管，既減少術(shù)中出血難度，還縮短了手術(shù)時間。研究中，所有患者均完成腹腔鏡下結(jié)腸系膜切除術(shù)，中位清掃淋巴結(jié)20枚。王志浩，李炳根，聶向陽等[10-11]也利用腹腔鏡行結(jié)腸系膜完整切除術(shù)，結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)切除平面為系膜平面，術(shù)中無死亡病例，術(shù)中出血量、手術(shù)時間，淋巴清掃數(shù)都有所變化，局部復(fù)發(fā)率為1.04%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為2.08%。上述結(jié)果可證明在結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡是安全可行的。李國新，趙麗瑛，王振發(fā)，林偉箭等[12-13]研究有的采用的是腹腔鏡手術(shù)，有的是開腹手術(shù)，總體效果較好。

總結(jié)：結(jié)腸系膜完整切除手術(shù)CME手術(shù)完全借鑒于直腸全系膜切除術(shù)理論，從發(fā)育解剖學(xué)角度分析符合癌癥根治性手術(shù)的要求[14-15]。雖然目前關(guān)于CME手術(shù)研究很少，但其總體治療效果值得深入探討，如不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可增加清掃淋巴結(jié)的數(shù)量，降低局部復(fù)發(fā)率，尤其在腹腔鏡下行此手術(shù)更為安全有效，對治療起著重要的促進(jìn)作用。

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編輯/哈濤