青光眼治療方法的研究進(jìn)展

摘要：青光眼是眼科領(lǐng)域一類復(fù)雜、頑固又嚴(yán)重影響視力的不可逆致盲性眼病。其治療是以降低眼內(nèi)壓為主，目前主要的治療手段為藥物治療、激光治療和手術(shù)治療。只有對(duì)青光眼進(jìn)行早期診斷和采取積極有效的治療才可較大程度的降低致盲率。因此，本文綜述了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于青光眼藥物、激光及手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí)及進(jìn)展，希望為青光眼患者的治療提供一些參考。

關(guān)鍵詞：青光眼；治療；眼壓；研究進(jìn)展

目前全球約有6700萬(wàn)人患有各種類型的青光眼，Quigley和Broman預(yù)計(jì)，至2020年全世界青光眼人數(shù)將達(dá)到7960萬(wàn)，中國(guó)地區(qū)青光眼患者將為600萬(wàn)[1]。世界衛(wèi)生組織已將青光眼列為第二位致盲眼病，青光眼是我國(guó)主要致盲眼病之一。針對(duì)各類青光眼的治療最為有效和最為普遍的措施就是降低眼壓達(dá)到靶眼壓，降眼壓的機(jī)制在于通過(guò)減少房水生成和促進(jìn)房水排出。目前對(duì)該病的治療主要有藥物治療、激光治療和手術(shù)治療。本文就青光眼治療方法的進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 藥物降眼壓治療

1.1應(yīng)用于眼局部的降眼壓藥物：目前應(yīng)用的眼局部青光眼降眼壓藥物的作用機(jī)制有三方面：提高小梁網(wǎng)途徑房水的引流；降低睫狀體房水的產(chǎn)生；提高葡萄膜鞏膜途徑房水引流。

1.1.1擬膽堿作用藥物 常用毛果蕓香堿，主要通過(guò)收縮睫狀肌，增加小梁網(wǎng)途徑的房水外流，使眼壓降低，降眼壓幅度約20%。對(duì)開(kāi)角型青光眼（POAG）的作用機(jī)制是刺激睫狀體縱行肌，使其收縮，牽拉小梁網(wǎng)及鞏膜突，促使小梁網(wǎng)張開(kāi)網(wǎng)眼，使房水外流的阻力降低，加快房水排出，使眼內(nèi)壓降低。本品不良反應(yīng)較多，如眉弓疼痛，視物發(fā)暗，出現(xiàn)調(diào)節(jié)性近視或使近視加深，長(zhǎng)期用藥還可導(dǎo)致虹膜炎癥反應(yīng)和后粘連、白內(nèi)障等，現(xiàn)已很少使用。

1.1.2 β腎上腺素能受體阻滯劑：是最常用的降眼壓滴眼液，有噻嗎洛爾、美替洛爾、左布諾洛爾、倍他洛爾、卡替洛爾等，主要通過(guò)抑制睫狀突上皮cAMP的生成，減少房水生成，從而降低眼壓，其平均降眼壓幅度可達(dá)基線值的20%～25%[2]。本品不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)功能、局部不良反應(yīng)小，但心臟傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變、支氣管哮喘、前列腺肥大患者等患者不宜使用，且長(zhǎng)期應(yīng)用后可能出現(xiàn)療效減弱。

1.1.3碳酸酐酶抑制劑 通過(guò)抑制睫狀體非色素上皮細(xì)胞內(nèi)的碳酸酐酶來(lái)減少房水的生成。常用的有布林佐胺（商品名：派立明）和多佐胺（商品名：添素得），其降眼壓效果可達(dá)20%～25%。局部碳酸酐酶抑制劑可與多種降眼壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，臨床研究表明，在噻嗎洛爾治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用布林佐胺后，眼壓可再降低約20%[3]。局部用藥比全身給藥副作用少，但降眼壓效果不及口服制劑。

1.1.4 α腎上腺素能受體激動(dòng)劑 常用的有氨基可樂(lè)定和溴莫尼定。其降壓作用是既可直接抑制房水生成又能增加葡萄膜鞏膜途徑房水外流，降眼壓幅度可達(dá)27%[2]。副作用一般發(fā)生率較小，主要是局部的充血、流淚、不適感、眼瞼水腫和口干等。但由于該藥較易通過(guò)血腦屏障，具有潛在的中樞抑制作用，故禁用于8歲以下兒童。

1.1.5 β腎上腺素受體激動(dòng)劑 其由地匹福林和腎上腺素組成，其能使房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜途徑的引流量升高，達(dá)到降低眼壓的目的。腎上腺素和地匹福林滴眼液能夠?qū)е露喾N副作用，因此，該藥目前僅作為治療青光眼的二線藥物。

1.1.6前列腺素類藥物 是通過(guò)降解睫狀體肌間隙的膠原結(jié)締組織來(lái)增加葡萄膜鞏膜途徑房水引流，作為目前最有效的局部降眼壓藥物之一，其降眼壓幅度可達(dá)33%[2]。有0.005%拉坦前列腺素滴眼液（商品名：適利達(dá)）、0.03%貝美前列腺素滴眼液（商品名：盧美根）、0.004%曲伏前列腺素滴眼液（商品名：蘇為坦）和0.15%烏諾前列酮滴眼液。局部和全身不良反應(yīng)少，長(zhǎng)期用藥的主要不良反應(yīng)有眼眶皮膚和虹膜色素增多，睫毛改變等[4]。

1.1.7聯(lián)合用藥 有關(guān)研究表明，高達(dá)75%的青光眼患者需要聯(lián)合兩種甚至更多種的藥物治療才能將眼壓降到期望值[5]。如等量0.5%噻嗎洛爾聯(lián)合2%毛果蕓香堿混合制成的滴眼劑（氟迪）、0.005%拉坦前列素聯(lián)合O.5%噻嗎洛爾（復(fù)方舒而坦）、0.5%噻嗎洛爾聯(lián)合2%杜噻酰胺等。

1.2全身應(yīng)用的降眼壓藥物 多作為局部用藥不能良好控制眼壓時(shí)的補(bǔ)充，或手術(shù)治療前的術(shù)前用藥，劑量和時(shí)間均不宜過(guò)大或過(guò)長(zhǎng)，以免引起全身更多的不良反應(yīng)。目前主要有兩大類。

1.2.1碳酸酐酶抑制劑 有乙酰唑胺與醋甲唑胺兩種，主要用于急性發(fā)作的青光眼，副作用大且與劑量密有關(guān)。本類藥物能與磺胺類藥物發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。

1.2.2高滲劑 在短期內(nèi)就能將血漿膠體滲透壓提高，使眼組織尤其是玻璃體中的水分進(jìn)入血液，從而使眼內(nèi)容量減少，達(dá)到降低眼壓的目的。特點(diǎn)是見(jiàn)效快，維持時(shí)間短，應(yīng)用過(guò)多或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引起脫水和及電解質(zhì)紊亂。

2 激光降眼壓治療

2.1選擇性激光小梁成形術(shù)（SLT） 是近年來(lái)利用激光治療青光眼的重要的發(fā)展（SLTretum）。SLT降低眼壓的療效維持在5～6mmHg，因此對(duì)早期階段或眼壓未超過(guò)25mmHg的青光眼患者可以使用，其術(shù)后1年內(nèi)有60%～80%的患者可以降低眼壓20%左右[6]。

2.2激光小梁切開(kāi)術(shù)（Trabectome） 是Trabectome彎成90°、具有灌注和抽吸功能的雙極脈沖頭（tip）可以精準(zhǔn)的在房角鏡的引導(dǎo)下插入小梁網(wǎng)及Schlemm管，通過(guò)脈沖激光行60°～90°的弧形長(zhǎng)度切開(kāi)，使房水經(jīng)schlemm管流至集液管而降低眼壓[7]。但是Trabectome在操作過(guò)程中仍然需要房角鏡引導(dǎo)，且房角切開(kāi)范圍也沒(méi)有統(tǒng)一的指標(biāo)，并有可能因?yàn)閷?dǎo)致炎癥而引起周邊房角前粘連。

2.3睫狀體激光治療

2.3.1經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)（TCP）[8] 目前經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)是臨床應(yīng)用最普遍的激光睫狀體破壞術(shù)，激光能夠透過(guò)完整的球結(jié)膜和鞏膜到達(dá)睫狀體，因此對(duì)于角膜透明度很差和瞳孔不能散大的患者可以選擇這種治療方法。

2.3.2眼內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術(shù)（ECP）[9] 是通過(guò)破壞睫狀突的房水分泌功能，使房水生成減少來(lái)降低眼壓。ECP是直視下的治療方法，手術(shù)的位置更精確。經(jīng)過(guò)ECP治療的患者，睫狀體的破壞性很小，能夠保存睫狀體的大部分結(jié)構(gòu)。ECP是治療青光眼安全有效的方法。然而ECP仍屬于破壞性手術(shù)。ECP比外路經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)的并發(fā)癥少且輕。

2.3.3準(zhǔn)分子激光小梁切開(kāi)術(shù)（excimerlasertrabeculotomy，ELT） 通過(guò)內(nèi)窺鏡或前房角鏡，利用準(zhǔn)分子激光使小梁網(wǎng)上形成很多小孔，直接通向Schlemm管[10]。適合靶眼壓16～20mmHg的患者。此手術(shù)能有效降低眼壓，減少抗青光眼藥物的使用，不需要切除結(jié)膜，且是受控制的消融手術(shù)，沒(méi)有熱損傷。其缺點(diǎn)是對(duì)技術(shù)要求高，且該引流途徑受限于開(kāi)口的大小，此外開(kāi)口可因纖維化而閉合，其遠(yuǎn)期效果和潛在并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察。

2.3.4飛秒激光在青光眼手術(shù)中的應(yīng)用 飛秒激光是擁有\(zhòng)"超快\"、\"超強(qiáng)\"物理特性的一種超短脈沖激光。Nakamura等[11]通過(guò)房角鏡的引導(dǎo)，利用飛秒激光成功的完成了對(duì)離體靈長(zhǎng)類眼球內(nèi)小梁網(wǎng)的微創(chuàng)性切割。Chai等[12]用波長(zhǎng)1.7mm飛秒激光束成功地對(duì)活體兔眼深層鞏膜的切除手術(shù)。飛秒激光降低了的非穿透性小梁手術(shù)的手術(shù)難度。

3 手術(shù)降眼壓治療

3.1房角切開(kāi)術(shù) 能夠用于角膜透明或通過(guò)前房角鏡能看清房角結(jié)構(gòu)的患眼，手術(shù)在前房角鏡和手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，房角切開(kāi)刀從顳側(cè)角膜緣進(jìn)入前房，把對(duì)側(cè)小梁網(wǎng)前面的中胚葉組織膜切開(kāi)，使虹膜后退，并解除睫狀體對(duì)小梁纖維的牽拉，使房水的排出增加，使眼壓降低。

3.2小梁切開(kāi)術(shù) 主要的降眼壓機(jī)制是切開(kāi)阻礙房水外流的小梁網(wǎng)和Schlemn管的內(nèi)壁，在前房與Schlemn管之間建立能使房水順利流出的通道，從而使眼壓降低。它的主要特點(diǎn)是，操作相對(duì)簡(jiǎn)單方便，在手術(shù)進(jìn)行中不需要特殊的前房角鏡，同時(shí)也不會(huì)受到角膜透明度的影響。國(guó)內(nèi)很多材料都報(bào)道了少數(shù)病例2年的隨訪結(jié)果，小梁切開(kāi)術(shù)的成功率都在50%左右。

3.3經(jīng)典小梁切除術(shù)的改良 目前青光眼治療的主要方法之一是濾過(guò)性手術(shù)。這個(gè)手術(shù)是通過(guò)建立一條新的眼外房水引流途徑，把房水從前房直接或間接引流到球結(jié)膜下間隙的濾過(guò)泡，然后經(jīng)球結(jié)膜滲漏由周圍組織吸收，最終起到使眼壓的目的。傳統(tǒng)的濾過(guò)手術(shù)即小梁切除術(shù)是1961年由Sugar提出，1968年Cairns推廣，是當(dāng)前治療青光眼中最經(jīng)典而常用的手術(shù)方式[13]，它的應(yīng)用挽救了上千萬(wàn)青光眼患者的視力。導(dǎo)致濾過(guò)性手術(shù)失敗的主要原因是球結(jié)膜下瘢痕形成，因此，許多術(shù)者采用術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥物絲裂霉素C（mitomycin，MMC）以減少術(shù)后濾過(guò)通道瘢痕形成，但是，這樣同時(shí)也增加了術(shù)后淺前房的發(fā)生[14]，發(fā)生率為38.6%[15]。一系列不良后果可以由淺前房引起，如果不及時(shí)加以處理就會(huì)使角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損、不可逆性角膜內(nèi)皮失代償、角膜水腫、虹膜前粘連或后粘連，加重或促使白內(nèi)障發(fā)展及睫狀環(huán)阻滯性青光眼形成、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重后果[16]，使抗青光眼手術(shù)失敗及眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)異常而影響視功能[17]。Schaffer[18]1971年提出鞏膜瓣可調(diào)整縫線術(shù)，使小梁切除術(shù)的濾過(guò)率得到了人為的控制，大大減少了濾過(guò)量過(guò)多或過(guò)少所致的種種并發(fā)癥，提高了手術(shù)成功率[19]。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)鞏膜瓣可調(diào)整縫線技術(shù)得到廣泛的認(rèn)可和推崇[20]，雖然可調(diào)縫線技術(shù)早期明顯降低了術(shù)后淺前房、切口滲漏等并發(fā)癥，但晚期仍有一些患者濾過(guò)道阻塞，視野繼續(xù)缺失。近年來(lái)關(guān)于鞏膜池小梁切除術(shù)可有效降低眼壓、建立持久的房水流出通道的報(bào)道不斷增加[21]。經(jīng)過(guò)改良后的小梁切除術(shù)可以達(dá)到良好的眼壓控制效果及功能濾過(guò)泡形成及建立永久的房水流出，提高抗青光眼手術(shù)成功率。

3.4非穿透小梁切除術(shù)（Nonpenetrating glaucoma surgeries，NPGS） 即在一薄層鞏膜瓣下，切除一部分連同Schlemn管及內(nèi)皮部小梁在內(nèi)的深層鞏膜組織，使房水通過(guò)薄層殘留小梁結(jié)構(gòu)滲入鞏膜層間的\"房水池\"，進(jìn)入鞏膜內(nèi)的房水引流系統(tǒng)和（或）脈絡(luò)膜、睫狀體上腔、球結(jié)膜下以降低眼壓[22]。

3.5青光眼引流植入物（glaueomadrainagedevices，GDO） 引流物植入術(shù)是通過(guò)一引流物將房水經(jīng)結(jié)膜引流至Tenon囊下。自1969年Molteno[23]問(wèn)世以來(lái)，引流物外形設(shè)計(jì)及材質(zhì)的創(chuàng)新歷經(jīng)了多個(gè)變革 [24]。Ahmed青光眼引流閥（AGV）是目前引流物中的代表性植入物，其以獨(dú)特的單向壓力敏感控制閥門限制引流裝置在眼壓8～10mmHg的情況下開(kāi)放，提高了手術(shù)的成功率[24]。

3.6超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)（Phaco）加房角分離術(shù)與青光眼的治療 Phaco在青光眼中的應(yīng)用主要是針對(duì)PACG患者。對(duì)于閉角型青光眼患者單純行超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)加房角分離術(shù)的眼部適應(yīng)證是房角關(guān)閉小于1800，局部用兩種以下的藥物可以將眼壓控制在正常范圍，視力低于0.4者[25]。

3.7睫狀體冷凍治療 睫狀體冷凍術(shù)是通過(guò)冷凍的低溫效果，間接破壞睫狀上皮細(xì)胞及其血管系統(tǒng)以減少房水生成，從而使眼壓降低，達(dá)到治療青光眼的目的[26]。睫狀體破壞性手術(shù)適用于絕對(duì)期或近絕對(duì)期的難治性青光眼。對(duì)于視功能尚好或單眼殘存視功能者應(yīng)慎用。

3.8新型手術(shù)方法及手術(shù)技術(shù) 雖然傳統(tǒng)的小梁切除手術(shù)以及引流物植入術(shù)可以有效地降低眼壓，但其術(shù)后并發(fā)癥卻始終困擾著青光眼醫(yī)生。為了擴(kuò)大生理解剖通路的房水外流，提供足夠的降眼壓療效，并同時(shí)避免濾過(guò)泡的形成，很多新技術(shù)如Ex-Press微型引流釘植入術(shù)，F(xiàn)ugo刀經(jīng)睫狀體濾過(guò)術(shù)、準(zhǔn)分子激光小梁切開(kāi)術(shù)、iStent植入術(shù)、內(nèi)路小梁切開(kāi)術(shù)等，但是由于缺乏多中心的、與傳統(tǒng)手術(shù)方式的隨機(jī)對(duì)比性研究，其可靠性仍有待于進(jìn)一步確證。下面對(duì)于幾種臨床上開(kāi)始應(yīng)用的新技術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

3.8.1 Ex-Press微型引流釘植入術(shù) 材質(zhì)為不銹鋼，中空無(wú)閥門，有引流控制設(shè)備。將房水由前房引流至結(jié)膜下，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣及角膜緣為基底的鞏膜瓣，引流釘嵌入在鞏膜瓣下方，尖端插入前房，另一端可以把房水從鞏膜瓣下方引流到結(jié)膜下腔，增強(qiáng)器濾過(guò)效果，可以降低結(jié)膜下濾過(guò)性手術(shù)存在的潛在的低眼壓等并發(fā)癥[27]。適用于靶眼壓在10～13mmHg，中到重度開(kāi)角型青光眼。

3.8.2 Fugo刀經(jīng)睫狀體濾過(guò)術(shù) 此種手術(shù)方式直接從后房把房水濾過(guò)到鞏膜表面。適用于靶眼壓在10～14mmHg，中到重度開(kāi)角型或閉角型青光眼[28]。

3.8.3小梁網(wǎng)微型分流裝置iStent 小梁網(wǎng)微型分流裝置iStent[29]是通過(guò)輔助房水流經(jīng)阻力最大的臨管組織以及schelemm管，增強(qiáng)房水引流而達(dá)到降眼壓的效果。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括小切口手術(shù)，避免了結(jié)膜下的濾過(guò)泡的形成，較低的并發(fā)癥發(fā)生率，保存較好的結(jié)膜的完整性。缺點(diǎn)包括需要顯微房角鏡的觀察、降眼壓量的控制、缺乏長(zhǎng)期的臨床觀察。

4 總結(jié)

綜上所述，藥物治療的危險(xiǎn)性最小，但其降眼壓療效有限，在各種手術(shù)方式中以濾過(guò)性手術(shù)（小梁切除手術(shù)以及引流物植入手術(shù)）療效最明確，但風(fēng)險(xiǎn)較高；雖然新型抗青光眼手術(shù)正努力的將降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與增加降眼壓的幅度相結(jié)合，但是由于缺乏多中心的、與傳統(tǒng)手術(shù)方式的隨機(jī)對(duì)比性研究，其可靠性仍有待于進(jìn)一步確證。隨著青光眼藥物、手術(shù)技術(shù)日新月異發(fā)展，帶動(dòng)了青光眼治療的多元化，臨床上每位醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行\(zhòng)"個(gè)性化\"治療時(shí)，必須根據(jù)患者的確切診斷、病情分期、預(yù)期目標(biāo)眼壓、年齡、手術(shù)史、長(zhǎng)期用藥史等方面對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇不同的治療方式。才能為廣大青光眼患者制定合理的個(gè)體化治療方案，促進(jìn)我國(guó)防盲治盲工作更好的開(kāi)展。

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編輯/哈濤