腦皮層電極監(jiān)測下手術(shù)治療難治性癲癇的護理

摘要：目的 探討腦皮層電極監(jiān)測下手術(shù)治療難治性癲癇的手術(shù)的觀察及護理要點。方法 對28例難治性癲癇患者給予術(shù)前加強心理護理、術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及時預防和發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。結(jié)果 28例難治性癲癇患者均通過皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測準確定位，切除致癇病灶，手術(shù)效果滿意（癲癇發(fā)作消失）21例（75%），顯著改善3例（10.8%），良好4例（14.3%），無效0例。 結(jié)論 在癲癇手術(shù)中運用腦電皮層監(jiān)測，可以進一步精確定位致癇灶，指導手術(shù)中正確切除癲癇灶及預示手術(shù)效果，做好預見性評估和觀察護理如充分做好術(shù)前準備，加強術(shù)后觀察及護理對提高治療效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重大意義。

關(guān)鍵詞：難治性癲癇；皮層腦電圖監(jiān)測；手術(shù)治療；護理

腦部神經(jīng)元過度放電所致的反復發(fā)作和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的一組綜合征。典型的表現(xiàn)是突發(fā)意識喪失和抽搐發(fā)作?；疾÷蕿?.4%～0.5%，其中大約20%的患者服用抗癲癇藥物不能控制發(fā)作，這部分患者稱為頑固性或難治性癲癇，最好的方法就是行手術(shù)治療[1]。我科自2009年6月～2012年2月對28例難治性癲癇患者經(jīng)多次常規(guī)腦電圖、24h動態(tài)腦電圖檢查定位并聯(lián)合CT、MRI或者fMRI、MRS及PET檢查結(jié)果，在腦皮層電極監(jiān)測下精確定位手術(shù)切除致癇病灶，通過及時治療，精心護理，取得較好療效，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例患者中，男16例，女12例，年齡5～54歲，平均年齡25.8歲，病程1～18年，平均病程6年。

1.2 發(fā)作類型及頻率 簡單部分發(fā)作8例（28.6%）復雜部分發(fā)作6例（21.4%）簡單或復雜部分性發(fā)作繼發(fā)全身強直陣攣性發(fā)作9例（32.1%）肌陣攣發(fā)作2例（7.14%）失張力發(fā)作1例（3.5%）全身強直陣攣發(fā)作2例）7.14%。癲癇發(fā)作的頻率平均4次/月～超過2次/d等，所有患者均同時使用3種以上不同組合的抗癲癇藥物，或者同時使用4種以上抗癲癇藥物。

1.3方法 本組患者采用全身麻醉并在腦皮層電極監(jiān)測下行選擇性杏仁核、海馬切除術(shù)1例，單純顳葉皮層病灶及周圍致癇灶切除術(shù)3例，顳極切除術(shù)1例，顳葉切除術(shù)+皮層熱灼3例，前顳葉切除術(shù)+擴大海馬切除擴大前顳葉切除術(shù)+皮層熱灼9例，前顳葉切除術(shù)+部分額葉皮層切除術(shù)+皮層熱灼9例，前顳葉切除術(shù)+部分額葉外側(cè)皮層切除術(shù)+皮層熱灼+胼胝體前部切開1例，大腦半球切除術(shù)1例。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1病情評估 患者入院后除了常規(guī)的生理、心理方面的評估外，重點對患者服藥的種類、劑量、療效；癲癇發(fā)作的誘因、先兆癥狀、發(fā)作的次數(shù)及頻率；發(fā)作時患者的意識是否清楚、持續(xù)的時間、采取哪些急救措施；肢體活動情況、生命體征的變化及有無家族史；詢問出生時有無產(chǎn)傷、窒息、缺氧情況，有無顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷等腦部疾病。通過對患者病情的評估了解患者及其家屬對疾病的認知程度并對患者日常生活中相關(guān)護理內(nèi)容進行指導。根據(jù)分級護理標準加強巡視，準確細致地記錄患者發(fā)作的情況，根據(jù)發(fā)作特點確定給藥時間、方法、及藥物濃度，并與醫(yī)生溝通及時調(diào)整藥物的應(yīng)用，對掌握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇合適的手術(shù)方法及評定術(shù)后療效非常重要。

2.1.2心理指導 由于癲癇患者病程較長，反復頻繁發(fā)作且需要長期服藥引起患者嚴重的缺氧性腦損害，使患者的智力、對事物的認知程度及日常的行為都受到嚴重的影響，這些都會使患者的生理、心理承受巨大的壓力與痛苦，患者易產(chǎn)生自卑、悲觀、甚至輕生的念頭，對治療和生活失去信心。同時神經(jīng)外科手術(shù)又是高風險手術(shù)，患者及其家屬均會產(chǎn)生顧慮。因此，無論是患者的入院評估、特殊檢查及護理操作告知、特殊用藥及術(shù)前的宣教，護士都應(yīng)認真、詳細的向患者做好解釋，與患者建立良好的溝通環(huán)境，耐心傾聽其傾訴，介紹手術(shù)治療癲癇的相關(guān)知識與成功病例，解除其思想顧慮，幫助其樹立信心，使患者對疾病及手術(shù)有正確的認識，對手術(shù)及預后有充分的思想準備，積極配合治療及護理。

2.1.3安全護理 病區(qū)應(yīng)保持安靜、清潔、光線柔和、空氣流通、嚴格限制陪探人員，避免一切癲癇的誘發(fā)因素。加強床檔的保護，必要時給予適當?shù)募s束；床周寬敞，無障礙；床旁呼叫系統(tǒng)完好；由專人24h陪護；床頭顯著位置標示\"防止墜床\"\"防止摔倒\"的警示牌；吸氧、吸痰裝置性能完好，處于備用狀態(tài)；遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物口服或靜點，使患者保持安靜，預防癲癇的發(fā)作，使患者能配合治療及護理。

2.1.4腦電圖監(jiān)測護理 ①長程視頻腦電圖監(jiān)測是癲癇診斷和致癇灶定位的最重要檢查方法。監(jiān)測前需剃光頭發(fā)，使電極與頭發(fā)接觸良好；②如患者口服抗癲癇藥物，切勿自行減藥、停藥，否則將改變腦電圖放電及癲癇發(fā)作方式，影響對腦電圖結(jié)果的判定，導致定位不準確，從而影響治療效果；另外還可誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至引起呼吸循環(huán)障礙，危及生命；③關(guān)閉手機、收音機等無線通訊設(shè)備，以免干擾腦電圖的記錄，影響監(jiān)測質(zhì)量；④患者在檢測期間，飲食要合理，避免食用堅果類，果凍類食物，以免監(jiān)測期間癲癇發(fā)作時堵塞氣管，造成患者窒息；⑤保持病室的安靜，減少不必要的活動和人員的頻繁走動，務(wù)必請患者在視頻監(jiān)測范圍內(nèi)活動（包括大、小便等）；⑥監(jiān)測期間如患者癲癇發(fā)作，只要患者無自傷、傷人、拉拽電極線等行為，家屬勿把持患者肢體，勿強行按壓患者。使患者頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，用軟物墊于上下臼齒之間，防止咬傷唇舌，并加床檔保護，防止墜床。保持呼吸道通暢，及時吸氧，清除呼吸道分泌物。密切觀察并記錄患者癲癇發(fā)作的時間、頻率及神志、瞳孔的變化。

2.1.5完善術(shù)前準備 完善血型、血生化、血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片等書前常規(guī)檢查；給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，戒煙，減少對呼吸道的不良刺激；術(shù)前1d頭部備皮、配血、抗生素皮試、術(shù)前晚禁飲、禁食。

2.2術(shù)后護理

2.2.1一般護理

2.2.1.1臥位 全麻未清醒著，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。麻醉清醒后，血壓平穩(wěn)者頭部抬高15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。

2.2.1.2給氧 持續(xù)或間斷給氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。

2.2.1.3飲食與補液 全麻術(shù)后伴惡心嘔吐系消化道功能紊亂者，應(yīng)禁食1～2d，無特殊不適者第1d即可進流質(zhì)，第2～3d給半流飲食，以后逐漸過渡至普通飲食。因顱腦手術(shù)后均有腦水腫反應(yīng)，應(yīng)適當控制輸液量，以1500～2000ml/d為宜。定期監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析、記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

2.2.2病情觀察 嚴密監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑Q1h、Q2h、Q4h觀察神志的變化，神志由清醒轉(zhuǎn)為煩躁，昏迷提示顱內(nèi)高壓，應(yīng)立即復查CT，尋找病因；觀察瞳孔大小、形態(tài)、直接及間接對光反應(yīng)情況，若術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，直接對光反應(yīng)消失。間接對光反應(yīng)存在，提示該側(cè)視神經(jīng)損傷；若出現(xiàn)直接和間接對光反應(yīng)消失，提示該側(cè)動眼神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)瞳孔不等大，提示出現(xiàn)了顱內(nèi)血腫；觀察患者肢體運動及肌力的情況；詳細記錄癲癇發(fā)作的時間、持續(xù)時間及表現(xiàn)形式，并及時向醫(yī)生匯報。

2.2.3疼痛護理 首先評估疼痛的原因、性質(zhì)和程度。切口疼痛多發(fā)生于24h內(nèi)，一般止痛劑即可起效。顱內(nèi)壓增高性頭痛，多發(fā)生在術(shù)后2～4d腦水腫高峰期，應(yīng)給予脫水劑和激素等降低顱內(nèi)壓；保證術(shù)后患者安靜，防止顱內(nèi)壓增高，可適當給予阿普唑侖0.2～0.4mg口服或應(yīng)用氯丙嗪和異丙嗪，但禁用嗎啡和杜冷丁，以免抑制呼吸，引起呼吸驟停。

2.2.4引流管的護理 嚴密觀察切口敷料有無滲血、滲液，如有污染及時更換，大量滲血、滲液提示創(chuàng)口出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生并及時處理。術(shù)后放置引流管者，向醫(yī)生了解引流管的種類，引流管的高度適宜，常規(guī)引流袋平床緣，腦室引流管應(yīng)抬高10～15cm。觀察引流管是否牢固和有效，保持引流管的通暢，引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、引流量。

2.2.5用藥的護理 由于手術(shù)對腦組織的不同程度的侵擾及潛在致癲灶的存在，術(shù)后還需繼續(xù)加用抗癲癇藥物。除常規(guī)應(yīng)用抗生素、止血藥物外，一般用丙戊酸鈉粉針0.8g加0.9%氯化鈉溶液至50ml，微量泵以2～5ml/h持續(xù)24h泵入，3～5d。苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射q8h。術(shù)后加用卡馬西平0.3g口服2次/d，3～5d后測卡馬西平空服及服藥2h后血藥濃度，再根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整藥物劑量?；颊咴诜每拱d癇藥物期間，護士應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑監(jiān)督患者服藥，防止少服、多服、漏服，以保證正常的血藥濃度。同時密切觀察用藥后不良反應(yīng)，當出現(xiàn)眩暈、乏力、皮疹時立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑減量或停藥，待癥狀好轉(zhuǎn)后再逐漸增加至全量。

2.2.6并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.6.1顱內(nèi)出血 是腦手術(shù)后最危險的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為意識障礙和顱內(nèi)壓增高或腦疝征象，多發(fā)生在術(shù)后24～48h，癲癇患者因長期服用抗癲癇藥物，可造成凝血功能的失調(diào)，更加大了出血的危險[2]。因此，術(shù)后要遵醫(yī)囑應(yīng)用止血、脫水及激素類藥物，并嚴密觀察患者意識狀況及有無出血征象，如有異常，及時報告醫(yī)生。

2.2.6.2感染 感染也是導致顱腦術(shù)后患者死亡的重要原因之一。因此在護理上要注意保持病室適宜的溫度與濕度，定期空氣消毒，適量限制陪護；病房地面及床頭柜2次/d用含氯消毒液擦拭；護理治療中嚴格遵守無菌操作技術(shù)。Q4h監(jiān)測患者體溫的變化，如體溫超過38℃則提示有顱內(nèi)感染的危險，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑給予抗生素治療預防感染，做好基礎(chǔ)護理并囑患者加強營養(yǎng)。

2.3出院指導

2.3.1藥物 告知患者出院后遵醫(yī)囑定時、定量服用抗癲癇藥物1～2年，不能擅自停藥、加減量或更換藥物，以免誘發(fā)癲癇復發(fā)[3]。連續(xù)服藥2年過程中，無任何癲癇發(fā)作征象時，可在醫(yī)生指導下將藥物緩慢減量。再經(jīng)3～6個月逐漸減量觀察，若在減量過程中又出現(xiàn)癲癇復發(fā)，則應(yīng)將藥量適當增加，以控制癲癇不在發(fā)復發(fā)，然后根據(jù)腦電圖結(jié)果及臨床表現(xiàn)考慮是否停藥[4]。長期服藥患應(yīng)定期抽血查血藥濃度及肝腎功能，預防藥物中毒。

2.3.2飲食 以清淡為主，多食高蛋白、高維生素、易消化食物，如豆制品、乳制品及新鮮蔬菜水果。避免辛辣刺激食物及含咖啡因飲料的攝入，禁忌煙酒[5]。

2.3.3生活指導 指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣及作息規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累、精神緊張及情緒刺激而誘發(fā)癲癇；禁止登高、游泳、駕車等危險性工作及活動。癲癇是終身伴隨的疾病，加強家庭成員協(xié)助癲癇患者的服藥的意愿及患者的自我防護能力，患者外出時一定要隨身攜帶診療卡，注明姓名、聯(lián)系電話、家庭住址，以防緊急情況時備用。

3 小結(jié)

腦皮層電極監(jiān)測下手術(shù)治療難治性癲癇避免了頭皮及顱骨等不良傳導介質(zhì)的影響和肌電軀體活動等因素對手術(shù)的干擾，可直接記錄大腦皮質(zhì)腦組織的腦電活動?？梢郧宄牧私獍d癇灶的位置，使其手術(shù)精確性和可靠性明顯提高，為制定手術(shù)切除范圍及采取何種手術(shù)方式提供依據(jù)。但也不可避免存在一些嚴重并發(fā)癥，同時癲癇疾病本身也是一種頑固性、長期性、難治性的疾病，這就要求護士對難治性癲癇的治療和護理特點有足夠的了解，做好預見性評估和觀察護理，通過對28例難治性癲癇患者行腦皮層電極監(jiān)測下手術(shù)治療的護理，體會到術(shù)前充分準備、術(shù)中密切配合、術(shù)后觀察護理得當，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意的治療效果。

參考文獻：

[1]譚啟富.癲癇外科治療的現(xiàn)狀[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（6）：327.

[2]譚啟富.努力提高癲癇手術(shù)的治療效果[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（1）：4-6.

[3]焦俊博，許明珠，王富君.癲癇患者手術(shù)治療的圍手術(shù)期護理[J].齊魯護理雜志，2007，10（6）：154-155.

[4]王忠誠，主編.神經(jīng)外科學[M].第1版.武漢：湖北科學技術(shù)出版社，1998：426-427.

[5]程春燕.護理干預對癲癇患者遵醫(yī)行為的影響[J].護理研究，2006，20（3B）：696-697.

編輯/哈濤