探析甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥

摘要：目的 探討不同甲狀腺疾病手術(shù)方式的選擇及其術(shù)后并發(fā)癥。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)治療的58例甲狀腺疾病住院病例臨床資料，患者接受的手術(shù)方式有甲狀腺單側(cè)葉+峽部切除術(shù)、甲狀腺全切術(shù)、甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)、甲狀腺二（多）次手術(shù)、甲狀腺癌根治術(shù)+頸側(cè)區(qū).淋巴結(jié)清掃術(shù)，回顧總結(jié)患者術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 患者術(shù)后甲狀旁腺素（PTH）均下降，甲狀腺單側(cè)葉+峽部切除術(shù)時，其下降程度最小；術(shù)后鈣均下降，甲狀腺二/多次手術(shù)或甲狀腺癌根治術(shù)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后鈣下降值最??；相比甲狀腺單側(cè)葉+峽部切除術(shù)的患者，甲狀腺全切術(shù)、甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，患者更易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 由于不同疾病不同手術(shù)方式并發(fā)癥的發(fā)生率不同，在與患者進(jìn)行術(shù)前溝通時要有針對性，同時在手術(shù)中注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，提高手術(shù)技巧。

關(guān)鍵詞：甲狀腺疾?。皇中g(shù)方式；并發(fā)癥

1引言

1.1甲狀腺患者群體龐大 近年，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會于是開展了中國首次十城市社區(qū)居民甲狀腺調(diào)查，涉及15181名20歲以上人群，結(jié)果顯示甲減患病率從2006年的3.8%上升到6.5%，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率則從10.2%增至18.6%。

1.2甲狀腺疾病可能引發(fā)的嚴(yán)重的危害

1.2.1甲減會影響生長發(fā)育 兒童患了甲減 會導(dǎo)致智力落后甚至癡呆，身材矮小等。甲狀腺激素對生長激素有促進(jìn)作用，甲狀腺激素缺乏會影響生長激素的促生長作用，兒童甲減往往表現(xiàn)生長遲緩，骨骺愈合慢，骨齡延遲。青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲，少數(shù)表現(xiàn)性早熟。

1.2.2甲減會影響性能力和生育能力 患了甲減后，女性患者表現(xiàn)月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，甚至閉經(jīng)，不易受孕，即使成功懷孕，流產(chǎn)、死胎、胎兒出生后患先天性甲低的幾率也非常大；對于男性而言，表現(xiàn)性欲減低、乳房發(fā)育、陽痿、不易生育等；而且甲減會遺傳，甲減患者后代患甲減的幾率也很大。因此，如果患了甲狀腺，最好及時治愈后再生孩子。

1.2.3甲減會影響心血管系統(tǒng) 甲狀腺激素低下時，體檢發(fā)現(xiàn)患者心搏緩慢而弱、心音低鈍、心臟擴大、心動過緩、下肢浮腫、血壓升高、脈壓差減低。心肌假性肥大，心電圖示低電壓，竇性心動過緩。約30%的患者有心包積液，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)胸腔或腹腔積液。

1.2.4甲減會影響肌肉關(guān)節(jié) 甲減患者臨床表現(xiàn)乏力，肌肉疼痛、強直、痙攣、水腫和肥大，血清CPK、LDH和AST升高，同功酶主要來自橫紋肌。甲減患者的跟腱反射弛張期明顯延長，但不夠敏感。

1.2.5甲減會影響胃腸系統(tǒng) 食道、胃、膽囊、小腸和結(jié)腸的平滑肌張力減弱，胃腸蠕動緩慢，排空時間延長，胃酸分泌減少，血清抗胃壁細(xì)胞抗體陽性?；颊弑憩F(xiàn)食欲減退、腹脹、惡心、胃酸少、排便困難。

1.2.6甲減會影響血液系統(tǒng) 約25%甲減患者表現(xiàn)貧血，多數(shù)為輕度或中度正色素或低色素小細(xì)胞貧血，少數(shù)為大細(xì)胞貧血。紅細(xì)胞生成減少原因為：①由于代謝減低，氧耗量減少，導(dǎo)致腎臟紅細(xì)胞生成素減少。②甲減對紅細(xì)胞前體的影響。③甲減患者多為女性，月經(jīng)量增多。④胃酸缺乏，胃腸道吸收障礙。 也有部分甲減患者（約12%）表現(xiàn)大細(xì)胞貧血，胃壁細(xì)胞抗體或內(nèi)因子抗體陽性，維生素B12或葉酸缺乏，表現(xiàn)大細(xì)胞貧血。

1.2.7甲減會影響神經(jīng)精神系統(tǒng) 由于代謝低減和交感興奮性減低，患者表現(xiàn)記憶力減退、尤其是近事遺忘十分顯著，注意力不能集重，理解和計算能力減低。老年甲減患者常常有抑郁癥，輕者為表情淡漠、抑郁不語；重者表現(xiàn)為精神失常，妄想、幻視、違拗、甚至木僵、癡呆和癲癇樣發(fā)作，應(yīng)該引起注意。

1.2.8.會影響呼吸系統(tǒng) 甲減患者安靜時肺功能多為正常，少數(shù)患者通氣功能受損，嚴(yán)重者可引起睡眠呼吸暫停綜合征。甲減合并肥胖者常常有肺泡低通氣障礙，腦缺氧是粘液性水腫發(fā)生昏迷的一個重要原因。

因而，甲狀腺疾病的治療需要每個公民不可以忽視的，同時也是需要我們醫(yī)學(xué)工作者認(rèn)真研究多種有效手術(shù)方式以促進(jìn)患者恢復(fù)健康的重要責(zé)任。而由于甲狀腺手術(shù)后會引發(fā)各種并發(fā)癥，為了對不同患者確定出更合適的甲狀腺手術(shù)方式，就需要首先對甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥加以研究分析。

2甲狀腺疾病不同手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥分析

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule } TN）性疾病是甲狀腺最常見的疾病，相關(guān)報道稱，有4.0%～8.0%的成年人觸診時可發(fā)現(xiàn)有TN，超聲發(fā)現(xiàn)人群中約30.0%～50.0%有TN。在所有的TN中，94.5%～95.0%的為良性。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodulargoiter NG）為甲狀腺最多見的良性疾病，可發(fā)生于任何年齡段，根據(jù)Framingham數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，NG的發(fā)生率為5.0%～10.0%，女性是男性的4倍以上。甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤[1]，也是甲狀腺疾病中最常見的惡性疾病，女性患者是男性的3～4倍左右。TN性疾病目前最主要的治療方法就是外科手術(shù)，而目前的主要手術(shù)方式有甲狀腺單側(cè)葉切除術(shù)（ unilateral thyroid lobe resection，UTLR）、甲狀腺次全切（sub一total thyroidectomy，STT）、甲狀腺全切術(shù)（tyotal thyroidectomy，TT）、甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（total thyroidectomy+central district lymph node dissection，TT + CDLD）。然而TN手術(shù)方式的選擇一直都是爭論的熱點，對于良性多發(fā)結(jié)節(jié)，國內(nèi)外多以STT或T'I'為主，其中STT為目前國外治療NG的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。對于惡性腫瘤患者，有研究者支持甲狀腺全切術(shù)，也有研究者推薦單側(cè)葉切除術(shù)+131I治療。然而對于不同手術(shù)方式術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥仍然缺乏多中心的RCT研究報道，本研究對58例甲狀腺疾病患者的手術(shù)方式與術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，對不同疾病不同手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，以加強術(shù)前與患者溝通，提高手術(shù)技巧，盡可能規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。

3資料與方法

3.1一般資料 收集2007年1月～2011年12年在我科住院手術(shù)治療的所有甲狀腺腫瘤、NG合并有氣管或食道壓迫、毒性NG及胸骨后甲狀腺腫患者病例資料，所有入選患者都經(jīng)過手術(shù)治療并且術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診。共入選病例58例，其中男性9例，女性49例，年齡23～75歲；NG合并良性腫瘤29例，毒性NG 5例，胸骨后甲狀腺腫3例，各型甲狀腺癌21例；手術(shù)方式有：甲狀腺單側(cè)葉+峽部切除術(shù)（UTL + IR）、甲狀腺全切術(shù)（T'I'）、甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（TT+ CDLD）、甲狀腺二/多次手術(shù)（S/MT）、甲狀腺全切術(shù)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（TT+NLND）。

3.2評價指標(biāo) 分類統(tǒng)計所有患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3.3統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13. 0軟件包進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以例數(shù)及百分率表示。多組均數(shù)的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4結(jié)果

4.1手術(shù)前后患者PTH值比較 不同手術(shù)方式患者術(shù)后PTH下降存在差別（P<0.05），UTL+ IR組PTH下降程度最小，其次為S/MT或TT+NLND組，TT和TT+CDLD兩組PTH下降程度最大，但是T'I'和TT+CDLD兩組PTH下降程度差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

4.2手術(shù)前后患者血鈣比較 不同手術(shù)方式患者術(shù)后鈣下降存在差別，但是各組間鈣下降值差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

4.3不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的分析 T'I'和TT+CDLD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中以手術(shù)后低鈣手足麻木為最常見。均未發(fā)生出血、切口愈合差、霍納綜合征等并發(fā)癥，特別是S/MT與TT+ NLND術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

5討論

TN手術(shù)方式的選擇一直都是學(xué)術(shù)界爭論的熱點，手術(shù)方式的正確選擇是關(guān)系患者預(yù)后的關(guān)鍵。對于良性疾病，目前國內(nèi)外多以STT或T'I'為主，其中有研究者認(rèn)為STT應(yīng)作為目前國外治療NG的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。有學(xué)者比較了STT和T'I'這兩種術(shù)式的優(yōu)缺點，發(fā)現(xiàn)在理論上雖然TT的并發(fā)癥較多，但實際應(yīng)用中并無差別，說明TT并未增加并發(fā)癥的機會，其也是一種可以接受的術(shù)式，尤其在較大和（或）多發(fā)結(jié)節(jié)的流行病地區(qū)。同時有學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)致T'I'并發(fā)癥增加的主要因素是大的TN。對于惡性疾病，歐美等以全甲狀腺切除術(shù)為主流術(shù)式，其觀點是分化型甲狀腺癌中有約30%為多灶型或存在腺體內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移，未行全切術(shù)則容易復(fù)發(fā)，且全切術(shù)后也可以為后續(xù)的131I治療提供良好的條件，國內(nèi)也有研究者持同樣的觀點。也有研究者認(rèn)為，應(yīng)該視腫瘤的情況而選擇不同的手術(shù)方式。對于MACIS評分小于3.99的甲狀腺乳頭狀癌患者，采用全切術(shù)的術(shù)后生存率并不高十單側(cè)葉的切除，因此，對于此類腫瘤應(yīng)選用甲狀腺單側(cè)葉的切除術(shù)。但是也有學(xué)者提出，對于甲狀腺乳頭狀癌患者應(yīng)采用AMES評分系統(tǒng)。對于AMES評分低的腫瘤患者采用單側(cè)葉切除與全切除術(shù)后的病死率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無差異；然而對于腫瘤復(fù)發(fā)和局部轉(zhuǎn)移，在單側(cè)葉切除組的發(fā)生率分別為14% 、19%，而在全切除組為2%、6%，兩種術(shù)式差異非常顯著（P<0.01），因此，主張行全甲狀腺切除術(shù)。很多專家提出，為了提高患者的無病生存率，應(yīng)選擇甲狀腺全切除術(shù)。有研究報道，單側(cè)葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率5%～10%。而長時間的隨訪觀察其復(fù)發(fā)率超過30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于行全切除術(shù)后加用131I治療組的1 %。然而有專家認(rèn)為，甲狀腺乳頭狀癌與濾泡癌的死亡率低，AMES低風(fēng)險患者的主要并發(fā)癥是因擴大手術(shù)范圍而造成的。

然而無論是單側(cè)葉的切除還是全切術(shù)，都存在術(shù)后的并發(fā)癥問題，這也是每個外科醫(yī)師關(guān)注的要點。國外報道NG術(shù)后復(fù)發(fā)率為10.0%～50.0%，而國內(nèi)報道為11.3%。部分學(xué)者則認(rèn)為NG有較高的復(fù)發(fā)率，并且有一定的癌變可能，復(fù)發(fā)后二次手術(shù)可能導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，故建議盡早手術(shù)，且手術(shù)方式以甲狀腺全切或近全切為宜。國外報道二次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約8.0%，其中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率0～14. 0%，低鈣血癥發(fā)生率1.2%～10.6%。也有研究報道，二次手術(shù)由于組織粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜難辨，使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比初次手術(shù)增加約5～10倍。然而也有學(xué)者稱，NG是甲狀腺癌發(fā)病相關(guān)的危險因素，甲狀腺癌在NG中的發(fā)生率可高達(dá)4.0%～17.0%，但臨床診斷困難，易誤診。有研究顯示，雙側(cè)多發(fā)NG （ bilateralmulti -nodular goiter BMNG）在STT后，意外病理檢出率為7.4%，TT后則為7.6%。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，40歲以下和多發(fā)性是STT后復(fù)發(fā)的危險因素，因此，主張對BMNG行TT。相關(guān)的類似研究較多，但是針對不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥問題目前仍然缺乏多中心、大樣本、隨機對照試驗。臨床上的回顧性研究雖較多，但主要是針對并發(fā)癥發(fā)生的計數(shù)分析，而且相對較局限，納入的例數(shù)較少。

本研究通過對58例患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后PTH下降存在差異，以UTL + IR組PTH下降程度最小，T'I'和TT + CDLD兩組PTH下降程度最大；術(shù)后患者的鈣下降存在差異，以S/MT或TT +NLND組鈣下降值最小，其余各組鈣下降值程度較大，無統(tǒng)計學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報道不符，考慮原因可能與入組病例較少和術(shù)者對再次手術(shù)的重視程度增加有關(guān)。T'I'和TT + CDLD兩組與其他術(shù)式比較，術(shù)后復(fù)發(fā)危險較低，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符。

綜上所述，認(rèn)為甲狀腺疾病手術(shù)方式的選擇非常重要，不能以腫瘤的良惡性來簡單的制定手術(shù)方式，應(yīng)當(dāng)由相關(guān)專家制定適合的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的風(fēng)險評分系統(tǒng)，針對不同的評分來選擇不同的手術(shù)方式很有必要。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊衛(wèi)平，呂克之，何永剛，等.于術(shù)治療復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體會[J].中華現(xiàn)代外科雜志，2005，2（2）：138-139.

編輯/申磊