摘要:國家于2013年起對(duì)衛(wèi)計(jì)委直屬醫(yī)院組織開展了質(zhì)量安全情況年度評(píng)價(jià),此次年度評(píng)價(jià)直接采用最新版的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),是對(duì)醫(yī)院綜合管理工作的一次整體檢驗(yàn)。我院作為擬接受評(píng)價(jià)的醫(yī)院之一,認(rèn)真對(duì)照新版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展了一系列具體工作,推動(dòng)了全院醫(yī)療管理水平和質(zhì)量不斷提高,促進(jìn)了全院醫(yī)教研各項(xiàng)工作再上新臺(tái)階。
關(guān)鍵詞:醫(yī)院;評(píng)審;質(zhì)量管理
Abstract:National Health and Family Planning Commission of PRC start to organize and carry out the quality and safety situation of annual evaluation in affiliated hospitals from the beginning of 2013,using the latest version of hospital accreditation standards,is an overall inspection on hospital management.Our hospital as one of the hospital to accept review,careful read and understand the standard,carried out a series of specific work,promote the level of hospital medical management and continuously improve the quality,promote the medical teaching and research work to a new high level.
Key words:Hospital;Review;Quality management
為全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理,國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所于2013年正式啟動(dòng)和開展了全國部署部管三級(jí)甲等醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評(píng)價(jià),我院是擬接受評(píng)價(jià)的醫(yī)院之一。我院作為中山大學(xué)附屬醫(yī)院,是中國第一家西醫(yī)院,也是廣東省首家三級(jí)甲等醫(yī)院,這些\"標(biāo)桿\"都表明我院在中國醫(yī)院發(fā)展史以及在人民群眾心中的重要地位。因此,以迎接等級(jí)評(píng)審為契機(jī),推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)快速發(fā)展是醫(yī)院近年工作的重中之重。
在接到開展評(píng)審工作的通知后,我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視,第一時(shí)間認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)文件精神并部署相關(guān)工作,成立迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作辦公室,并結(jié)合我院實(shí)際情況,對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),周密安排,自查自糾,持續(xù)改進(jìn),做到\"高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求\"、\"以評(píng)促改,以評(píng)促建\",進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度,持續(xù)提高醫(yī)療管理水平和質(zhì)量,推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作持續(xù)發(fā)展。以下是在迎評(píng)實(shí)踐過程中的工作方法和體會(huì):
1我國醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作歷史沿革
國家衛(wèi)計(jì)委(原衛(wèi)生部)于1989年1月印發(fā)了《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》,正式標(biāo)志我國啟動(dòng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和分級(jí)管理工作。1995年,國家發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》,初步規(guī)范了我國醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施行為。第一周期共評(píng)審醫(yī)院17708所,其中三級(jí)醫(yī)院558所、二級(jí)醫(yī)院3100所、一級(jí)醫(yī)院14050所,是世界上評(píng)審醫(yī)院數(shù)目最多的國家[1]。醫(yī)院評(píng)審制度的確立和開展,在一定程度上促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置,加快了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理進(jìn)程,規(guī)范了醫(yī)療工作行為,初步構(gòu)架起我國三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系,在服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、??平ㄔO(shè)、醫(yī)院管理方面都有很大的促進(jìn)及提高[2]。但因政策未能貫徹始終、落實(shí)到位,醫(yī)院工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)并沒有建立長效監(jiān)管機(jī)制[3]。近年來,國家衛(wèi)計(jì)委緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn),在總結(jié)第一周期醫(yī)院評(píng)審的工作情況,以及開展醫(yī)院管理年活動(dòng)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,借鑒美國JCI認(rèn)證、日本、臺(tái)灣、新加坡等國家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn),于2011年4月陸續(xù)印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》及實(shí)施細(xì)則和《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》。與原有評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相比,2011版《標(biāo)準(zhǔn)》不再鼓勵(lì)醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)張,更加強(qiáng)調(diào)\"質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效\"等核心內(nèi)容和基礎(chǔ)質(zhì)量管理,并且將評(píng)審的重心由\"資料查閱\"轉(zhuǎn)為\"實(shí)地查驗(yàn)\",在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審流程、評(píng)審工具、評(píng)審效率等方面有了全面改進(jìn)[4]。
2我院等級(jí)評(píng)審創(chuàng)建工作措施
2.1領(lǐng)導(dǎo)重視,開展宣傳,積極動(dòng)員 自2013年4月接到衛(wèi)計(jì)委評(píng)審?fù)ㄖ_始,我院全面開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審創(chuàng)建工作,組建了評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)和等級(jí)評(píng)審辦公室,統(tǒng)一安排評(píng)審各項(xiàng)工作。評(píng)審辦抽掉了12名職能科室正副科長、4名臨床科室(內(nèi)外婦兒各一名)中級(jí)職稱人員脫產(chǎn)開展評(píng)估工作,并在全院范圍內(nèi)組織開展宣傳活動(dòng),包括:醫(yī)院網(wǎng)站主頁增設(shè)評(píng)審工作專題網(wǎng),醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)添加評(píng)審專欄,醫(yī)院各院區(qū)宣傳欄、院務(wù)公開欄張貼評(píng)審專題海報(bào),定期召集中層干部及評(píng)審工作聯(lián)絡(luò)員開協(xié)調(diào)會(huì)。以上措施,真正做到了全院總動(dòng)員,人人了解評(píng)審,人人參與評(píng)審。
2.2認(rèn)真解讀,拆分條款,落實(shí)到人 評(píng)審辦通過國內(nèi)調(diào)研、同行溝通、專題座談,集中對(duì)《評(píng)審細(xì)則》進(jìn)行討論和解讀,確定了每個(gè)條款的牽頭和監(jiān)管部門,同時(shí)針對(duì)條款為各科室提供有關(guān)資料準(zhǔn)備的指導(dǎo),多次召開全院職能科室負(fù)責(zé)人、聯(lián)絡(luò)員會(huì)議,分配任務(wù)、跟蹤檢查、把握結(jié)點(diǎn),提出資料準(zhǔn)備的要求及模板并作詳細(xì)解讀。
2.3自查自糾,收集問題,組織討論 評(píng)審辦公室組織全院各科室開展了三輪自查自糾,并要求各科室認(rèn)真對(duì)照《評(píng)審細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)中所負(fù)責(zé)的條款,對(duì)發(fā)現(xiàn)出來的需要醫(yī)院層面決策的問題,由評(píng)審辦集體討論和協(xié)調(diào)給出相應(yīng)意見,再上報(bào)醫(yī)院黨政聯(lián)席會(huì)議討論制定解決方案。許多存在多年但久未解決的問題,都在此次自查自糾工作中得到了初步解決或完善,如:成立臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心,實(shí)現(xiàn)全院實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一管理;全院ICU統(tǒng)籌管理,成立重癥醫(yī)學(xué)科;取消手寫驗(yàn)單,杜絕醫(yī)療隱患;統(tǒng)一和規(guī)范危險(xiǎn)品管理;規(guī)范臨床用血標(biāo)準(zhǔn)流程;規(guī)范和完善全院知情同意書;規(guī)范和統(tǒng)一臨床危急值管理;統(tǒng)一進(jìn)行消防安全隱患的檢查和整改;規(guī)范外科手消毒流程等等。
2.4完善制度,更新規(guī)范,印發(fā)手冊 評(píng)審辦組織全院行政后勤職能部門對(duì)醫(yī)院的規(guī)章制度進(jìn)行更新、完善和修訂,要求臨床醫(yī)技科室修訂相應(yīng)的操作流程和診療規(guī)范,同時(shí)按照《評(píng)審細(xì)則》的條款,收集應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容。經(jīng)過多次修改及審核,最終修訂和編印了全院《規(guī)章制度匯編》、《應(yīng)急預(yù)案》、《應(yīng)急手冊》、《臨床醫(yī)技科室操作流程和診療規(guī)范》、《應(yīng)知應(yīng)會(huì)》等資料,下發(fā)各科室,落實(shí)到每位職工。
2.5開闊視野,參觀學(xué)習(xí),全院培訓(xùn) 醫(yī)院對(duì)評(píng)審工作高度重視,給予了人、財(cái)、物等多方面的大力支持,通過\"走出去,請進(jìn)來\"的形式,派出評(píng)審辦工作人員及部分重點(diǎn)科室的負(fù)責(zé)人到國內(nèi)知名兄弟醫(yī)院,就評(píng)審內(nèi)容進(jìn)行參觀、交流和學(xué)習(xí),借鑒其他醫(yī)院同行先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和工作方法。積極參加相關(guān)交流和培訓(xùn),如PDCA案例分享會(huì)、內(nèi)審員培訓(xùn)、品管圈培訓(xùn)班等。在院內(nèi)進(jìn)行全員培訓(xùn),包括邀請專家講學(xué)、組織專題培訓(xùn)、開展科室內(nèi)部學(xué)習(xí)。
2.6深入檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)整改 評(píng)審辦分為臨床醫(yī)技科室、行政后勤科室、院感護(hù)理三大組,根據(jù)《評(píng)審細(xì)則》內(nèi)容對(duì)全院各科室進(jìn)行檢查。臨床科室方面,主要檢查醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查如查運(yùn)行病歷、醫(yī)療登記本、臨床合理用血、合理用藥等,對(duì)檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題書面反饋相應(yīng)科室并限時(shí)整改。行政后勤科室方面,進(jìn)行水電、消防、設(shè)備和基建等方面的檢查,注重細(xì)節(jié),討論解決方案和落實(shí)整改時(shí)限,跟蹤落實(shí)。院感護(hù)理方面,主要檢查執(zhí)行患者的十大安全目標(biāo)的落實(shí)情況、消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的管理等等,針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題,立刻討論解決方案并及時(shí)反饋,落實(shí)整改。
2.7組織演練,提高應(yīng)急能力 應(yīng)急能力是本次等級(jí)評(píng)審的一大內(nèi)容,也是檢驗(yàn)醫(yī)院綜合管理水平的重要標(biāo)志。評(píng)審辦聯(lián)合各有關(guān)科室,對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行了多種急救演練,包括全院消防演練;部分臨床醫(yī)技科室應(yīng)急演練,包括:放射科進(jìn)行急救、放射安全事件演練;核醫(yī)學(xué)科核素泄露應(yīng)急演練;急診科批量傷員處置演練、綠色通道(急性冠脈綜合征與急性腦卒中)演練、非計(jì)劃性停電應(yīng)急演練、中心負(fù)壓故障應(yīng)急演練等。
2.8進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,舉辦RCA分析會(huì)、PDCA案例分享會(huì) 應(yīng)用PDCA等管理工具是醫(yī)院管理走向科學(xué)化、專業(yè)化和精細(xì)化的必然選擇。醫(yī)院評(píng)審辦針對(duì)我院統(tǒng)計(jì)的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,組織召開\"非計(jì)劃再次手術(shù)根本原因分析暨質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議\"\"病區(qū)裝修工期延長根因分析會(huì)\"。此外,還收集了重點(diǎn)科室的PDCA案例,舉行PDCA案例分享會(huì),希望通過PDCA把醫(yī)院各項(xiàng)工作有機(jī)聯(lián)系起來,彼此協(xié)同,互相促進(jìn)。
通過實(shí)施以上措施,使我院的等級(jí)評(píng)審有序開展開來,并推動(dòng)了醫(yī)院質(zhì)量管理水平的迅速提升。具體體現(xiàn)在:①思想根本轉(zhuǎn)變:以往的評(píng)審重心在資料查閱上,新一輪等級(jí)評(píng)審重心為實(shí)地檢查,光靠\"臨時(shí)抱佛腳\"準(zhǔn)備資料已經(jīng)沒有任何。②化被動(dòng)為主動(dòng):以往的評(píng)審多為應(yīng)付檢查,此次迎評(píng)工作,使各科室主動(dòng)開展多次自查自糾,強(qiáng)化了內(nèi)部\"發(fā)現(xiàn)問題,認(rèn)識(shí)問題,解決問題\"的意識(shí),加快了問題處理進(jìn)程,提高了工作效率。③普及管理工具:在迎評(píng)工作中將管理工具、質(zhì)量改進(jìn)工具向各科室普及,并利用管理工具進(jìn)行實(shí)操。如:全院開展護(hù)理品質(zhì)管理圈61個(gè);運(yùn)用PDCA工具開展了\"充分利用麻醉恢復(fù)室資源提高手術(shù)室利用率\"、\"全面縮短平均住院日案例分析\"、\"降低留置導(dǎo)管的意外拔管率\"的案例分析。
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編輯/許言