呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護(hù)理對策

摘要：目的 探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）產(chǎn)生的原因及相關(guān)護(hù)理對策。方法 回顧性分析我院RICU2013年4月～2014年5月機(jī)械通氣>48h患者30例，根據(jù)引起VAP發(fā)生的原因，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果 呼吸機(jī)肺炎發(fā)生10例，發(fā)生率30%，均救治成功。結(jié)論 針對機(jī)械通氣患者采取有效的護(hù)理措施，能降低呼吸機(jī)肺炎的發(fā)生率，對危重患者的搶救成功率也起著不可輕視的作用。

關(guān)鍵詞：呼吸機(jī)肺炎；護(hù)理

呼吸機(jī)的使用在危重患者的搶救過程中起著舉足輕重的作用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）為機(jī)械通氣最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)國內(nèi)報(bào)道，VAP發(fā)生率為43.1%，病死率為50%～39%[1]。本文針對我科2013年4月～2014年5月機(jī)械通氣患者30例中發(fā)生VAP的原因及相關(guān)護(hù)理對策進(jìn)行闡述。

1 臨床資料

RICU2013年4月～2014年5月收治機(jī)械通氣患者共30例，年齡20～80歲，使用呼吸機(jī)時(shí)間>72h，呼吸機(jī)連接方式均采取人工氣道，為有創(chuàng)呼吸，其中氣管切開6例，其余為經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣時(shí)間超過48h，其中置胃管15例。

2 原因

2.1外在因素

2.1.1手衛(wèi)生 行機(jī)械通氣后，患者的呼吸道黏膜損傷，正常的呼吸道防御功能遭到破環(huán)，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，需要長時(shí)間多次吸痰，醫(yī)護(hù)人員手上攜帶的病原微生物由此可進(jìn)入氣道，在吸痰操作過程中，往往忽視操作前的手消毒，易造成交叉感染。

2.1.2環(huán)境因素 由于RICU病房空間小，收住危重患者多病情復(fù)雜，其感染發(fā)生危險(xiǎn)比普通病房高5～10倍[2]，加之危重患者的侵入性操作較多，更易引起交叉感染。

2.1.3抗生素 使用多重抗生素的使用易殺死敏感菌，致多重耐藥菌產(chǎn)生和二重感染，因此抗生素的濫用是產(chǎn)生VAP的原因之一。

2.1.4呼吸機(jī)管路管理 呼吸機(jī)管路是細(xì)菌藏匿的重要部位，呼吸機(jī)管路中常有冷凝水形成，細(xì)菌常在此生長繁殖。當(dāng)冷凝水反流到霧化罐或可吸痰延長管處，可使含菌液體倒流至下呼吸道或患者移動體位時(shí)含菌冷凝水直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸機(jī)管路的清潔消毒方法和濃度均不當(dāng)，易造成呼吸機(jī)管路污染與VAP發(fā)生之間的惡性循環(huán)。

2.2內(nèi)在因素

2.2.1誤吸 RICU中患者使用呼吸機(jī)時(shí)間較長，多數(shù)患者留置胃管，有研究發(fā)現(xiàn)留置胃管是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。鼻飼在為患者提供營養(yǎng)支持的同時(shí)，也減弱了食管下括約肌的功能，減弱了對反流胃內(nèi)容物的清理功能，加之使用鎮(zhèn)靜劑也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸。

2.2.2免疫功能的減弱 人工氣道的建立可導(dǎo)致呼吸道防御機(jī)制受損，RICU患者多有感染癥狀，機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌容易進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)管本身也可成為細(xì)菌黏附繁殖的通道。

2.2.3體位影響 仰臥位時(shí)易造成胃內(nèi)容物反流，在翻身拍背時(shí)如果不注意就會造成反流，增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性。

3 VAP的預(yù)防護(hù)理措施

3.1環(huán)境管理 病室應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)對空氣消毒，室溫保持在22℃左右，相對濕度50%～60%。每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，對于已發(fā)生雙重耐藥菌感染者做好隔離和消毒措施。

3.2重視手衛(wèi)生，加強(qiáng)無菌操作 進(jìn)入病室人員應(yīng)穿工作服或?qū)Ｓ靡挛?，戴好口罩，必要時(shí)穿隔離衣。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)檢查和操作前后采用\"六部洗手法\"，在直接接觸不同患者時(shí)要更換手套并消毒手部。

3.3氣道的管理

3.3.1氣管導(dǎo)管氣囊的管理 定時(shí)檢查導(dǎo)管氣囊是否充足，充足的氣囊不僅可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管，減少VAP的發(fā)生，也可保證機(jī)械通氣時(shí)不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右，氣囊內(nèi)壓力一般為25～35mmhg。

3.3.2呼吸機(jī)管路的管理 呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位，冷凝水集水杯應(yīng)置于管路最低位置，并及時(shí)傾倒于消毒容器中。濕化罐內(nèi)裝液體應(yīng)每24h全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。

3.3.3有效吸痰 及時(shí)吸痰可以保持呼吸道通暢，確保機(jī)械通氣有效。根據(jù)患者需要適時(shí)吸痰，可減少吸痰次數(shù)，吸痰時(shí)間不超過15s/次，吸痰前后可加大吸氧濃度甚至純氧，并注意觀察生命體征，吸痰結(jié)束后可進(jìn)行聲門下引流，防止積貯于氣囊上方的滯留物流入氣道中引起VAP。進(jìn)食后30min內(nèi)應(yīng)盡量避免吸痰，因?yàn)榭梢鹞竷?nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸。

3.3.4體位護(hù)理 為了有效預(yù)防VAP的發(fā)生，可將床頭抬高30°～40°。根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位，不僅增加患者舒適度，也可促進(jìn)食物向小腸的流動，減少胃內(nèi)的反流。

3.3.5營養(yǎng)及飲食護(hù)理 加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施。每次鼻飼前后均取半臥位，鼻飼前檢查胃內(nèi)有無潴留，如胃殘留過多的患者應(yīng)暫停鼻飼，鼻飼后30min內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰等操作。

3.3.6口腔護(hù)理 應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少細(xì)菌數(shù)，防止其向下移行而發(fā)生VAP。口腔護(hù)理液的選擇主要依據(jù)口腔pH值，pH>7時(shí)可選用2%～3%硼酸溶液；pH<7時(shí)可選用碳酸氫鈉溶液；pH中性時(shí)選用1%～3%過氧化氫或生理鹽水。

4 小結(jié)

降低RICU機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率，我們應(yīng)以預(yù)防為主。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染專業(yè)知識教育，嚴(yán)格病室的消毒隔離及探視制度，防止交叉感染；嚴(yán)格做好呼吸道管理，定期做細(xì)菌感染檢測，協(xié)助排痰，盡量縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間；如無禁忌癥，患者均采用半臥位，協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)痰液排出；根據(jù)患者口腔的pH值選擇漱口液的種類，做好口腔護(hù)理，減少口咽內(nèi)細(xì)菌下行感染，從而降低VAP的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]伯宏堅(jiān).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2000，9（12）：566-568.

[2]李革，盧仙娥，鄧濟(jì)東，等.重癥監(jiān)護(hù)室獲得性感染與質(zhì)控機(jī)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，10（6）：404-406.

[3]張昭勇，呂軍，張吉才.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎流行特征及危險(xiǎn)因素分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（2）：153-155.編輯/哈濤