1例連續(xù)性血液凈化治療特大面積燒傷并發(fā)膿毒血癥患者的護(hù)理

急性腎功能衰竭（ARF）是重癥大面積燒傷患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，燒傷后的ARF主要是由于腎臟缺血、腎小管阻塞及毒性物質(zhì)所致。應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）搶救ARF患者具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、補(bǔ)充液體和胃腸外營養(yǎng)不受限制及清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子等優(yōu)點(diǎn)[1，2]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）是CRRT技術(shù)中的一種方法， 具有補(bǔ)液方便、內(nèi)穩(wěn)態(tài)控制更佳、及時(shí)清除體內(nèi)容量負(fù)荷及炎癥介質(zhì)、便于營養(yǎng)支持、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)。我院于2013年11月收治了1例特大面積燒傷合并急性腎功能衰竭的患者，采用了CVVH技術(shù)進(jìn)行腎臟替代治療30次，共296 h，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，高某，男性，42歲，診斷為95%Ⅱ°-Ⅲ°火焰燒傷、吸入性損傷、急性腎功能衰竭。查體：神志清，精神極萎，體溫39℃，心率130次/min，呼吸 25～30次/min，偶有躁動(dòng)，全身腫脹。入院檢查：血常規(guī)：WBC 39.0×109/L，N 79.6%，HB223g/L，PLT118×109/L；血?dú)夥治觯篜H7.369，PCO2 27.9mmHg，PO2 84mmHg，BE -9mmol/L，SO2 96%；心肌酶譜各指標(biāo)上升，AST 137U/L，BUN 16.82mmol/L，CR 306.5umol/L，血鈣1.77mmol/L，尿蛋白 1+，紅細(xì)胞滿視野，可見病理性管型?；颊吣蛄?0ml/h。復(fù)查腎功能：BUN21.62mmol/L，CR416.5umol/L，持續(xù)增高中。血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)：鮑曼復(fù)合醋酸不動(dòng)桿菌。經(jīng)專家組討論，考慮行持續(xù)床邊血液透析CVVH治療。

1.2方法 透析治療采用Baxter Aquarius SW3.52床邊血濾機(jī)、百特公司HF1200血濾器，置換液為改良配方：生理鹽水3000ml，5%GS250ml，滅菌注射用水750ml， 10%葡萄糖酸鈣40ml，10%氯化鉀12ml， 25%硫酸鎂3.2ml，配置置換液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。5%碳酸氫鈉250ml同步輸入。患者采用CVVH治療24h×7d，16h×5d， 以后采用日間CVVH，8h×6d，總計(jì)進(jìn)行腎臟替代治療30次，共296h。調(diào)節(jié)血流量200ml/min，采用前稀釋法補(bǔ)充置換液，置換量4000ml/h，每次超濾量根據(jù)患者體重、補(bǔ)液量及置換量而定。選用低分子肝素（速碧林）3000單位抗凝，每4～6h追加1000單位?；颊哌M(jìn)行手術(shù)期間采用無肝素治療。密切觀察濾器及靜脈壺有無凝血，濾器6～8h更換1次，該患者治療期間未發(fā)生嚴(yán)重凝血現(xiàn)象。經(jīng)治療后患者體溫異常、胃腸功能紊亂、循環(huán)功能障礙、電解質(zhì)紊亂等癥狀明顯減輕，未出現(xiàn)出血、感染、栓塞、肺腦水腫等并發(fā)癥，全身浮腫消失。 血常規(guī)示：WBC 14×109/L，N 91.8%，HB 108g/L，PLT 158×109/L。凝血功能檢查基本正常。血生化提示肝功能正常，腎功能BUN 28.07mmol/L，CR 193.8umol/L。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理 患者雖然病情危重，但神志清楚，形象的改變、病情的嚴(yán)重，再加上昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，講解有關(guān)CRRT治療方面的知識(shí)，讓患者確信治療是安全有效的，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確對(duì)待疾病、熱愛生命，積極配合治療。

2.2嚴(yán)密觀察病情變化 ①由于特重度燒傷患者休克期補(bǔ)液量大，第一個(gè)24h內(nèi)需7000～11000ml液體，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，尿量，尿比重，PH值，心率及中心靜脈壓等。為了便于觀察病情、提高護(hù)理質(zhì)量，設(shè)專人特別護(hù)理；②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15～30min監(jiān)測(cè)記錄生命體征1次，密切觀察意識(shí)狀態(tài)、心率、血壓、體溫、呼吸、中心靜脈壓，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，隨時(shí)調(diào)整血流量和超濾量，以防心力衰竭或低血壓；③準(zhǔn)確記錄液體出入量，1次/h。根據(jù)患者病情設(shè)定每小時(shí)超濾量，避免因超濾過多引起低血壓；④觀察患者的出凝血時(shí)間。

2.3由于患者病情危重，隨時(shí)都可能發(fā)生病情變化，置換液的處方也可能需要調(diào)整，所以必須密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)和血中尿素氮、肌酐等變化，隨時(shí)根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整置換液配方，以及治療時(shí)間。配制中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止發(fā)生污染。

2.4 CVVH治療的技術(shù)監(jiān)測(cè) ①上機(jī)后密切觀察各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如動(dòng)、靜脈壓、跨膜壓、濾器前壓、濾液壓、血流量等，肝素泵的工作狀況、漏血報(bào)警器的工作狀況等，并做好記錄；②治療開始后，密切檢查各項(xiàng)治療參數(shù)是否正確，導(dǎo)管連接處是否緊密；③熟練掌握操作技能，盡量減少機(jī)器報(bào)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)警原因并有效處理；④準(zhǔn)確連接各管路，防止連接管路脫落、污染和管路扭曲、折疊，妥善固定。

3 討論

20世紀(jì)40年代休克和急性腎衰是燒傷首要致死原因，燒傷作為一種強(qiáng)烈的刺激和創(chuàng)傷可誘發(fā)細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)釋放導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合癥。重度燒傷患者的分解代謝異常亢進(jìn)，血鉀及血尿素氮水平上升很快。盡早血液凈化不僅可以控制氮質(zhì)血癥，還可以放寬每日患者補(bǔ)充的液體及蛋白質(zhì)量，有利于創(chuàng)面的修復(fù)。并且，通過對(duì)流及吸附機(jī)制，能夠不斷清除循環(huán)中存在的多種炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1.6.8和血小板活化因子等。目前，CRRT已廣泛應(yīng)用于各種原因引起的急性腎功能衰竭和由此導(dǎo)致的水鈉潴留，充血性心力衰竭及多臟器功能障礙綜合癥的治療。CRRT的早期應(yīng)用可及時(shí)清除血漿中的可溶性炎癥介質(zhì)、補(bǔ)體成分，有效阻斷了全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致多器官功能障礙的病程。重度燒傷患者早期合理應(yīng)用CRRT治療，針對(duì)其特殊性，采取得當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，可有效防止多器官功能衰竭，提高重度燒傷患者的治愈率。

參考文獻(xiàn)：

[1]季大璽，謝紅浪，黎磊石.連續(xù)性腎臟替代治療在燒傷后急性腎衰中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2007，7（6）：584-585.

[2]林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海：上海科技出版社，2005：16.編輯/哈濤