體外膜肺技術(shù)聯(lián)合多項治療護(hù)理措施治愈重癥肺炎1例

體外膜肺技術(shù)是目前國內(nèi)將體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）運用到危重癥病人的持續(xù)體外生命支持治療，是指將體內(nèi)的靜脈血引到體外，通過人工離心泵和體外膜肺氧合器，代替或部分代替人的心肺功能，起到支持生命、為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時間的目的[1]。對于重癥肺炎病人運用高正壓機械通氣仍然無法滿足機體的氧合需要，這時運用ECMO可以糾正機體的低氧血癥，從而改善機體的氧代謝，提高組織的氧攝取，對減少多功能臟器的衰竭發(fā)生起關(guān)鍵的作用[2]。2013年12月，我科收治1例不明原因重癥肺炎患者，通過應(yīng)用ECMO及多項治療護(hù)理措施救治成功，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者，女，24歲，以\"咳嗽、咳痰1 w，發(fā)熱原因待查\"于12月8日收入院。查體：體溫：38.4℃，脈搏：122次/min，呼吸：28次/min，血壓：105/90 mmHg，血氧飽和度83%。神志清楚，左肺叩清音，右下肺叩濁音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，未及胸膜摩擦音。動脈血氣分析：pH：7.48，PaO2：45 mmHg，PaCO2：31 mmHg，HCO3-：23.1 mmol/L，Lac：1.5 mmol/L，BE：0.2 mmol/L，Na+：143 mmol/L，K+：3.7 mmol/L。入院后予氧氣吸入，使用亞胺培南/西司他丁、萬古霉素抗炎，無創(chuàng)機械通氣，經(jīng)口氣管插管，機械通氣治療，病情進(jìn)行性加重，12月13日患者在機械通氣如下參數(shù)：模式：PCV，PC：20 cmH2O，PEEP：10 cmH2O，F(xiàn)iO2：100%，f：20次/min，血氧飽和度為88%，同時氣管插管內(nèi)吸出大量血漿樣分泌物。此時經(jīng)家屬同意，立即予右股動脈、右頸內(nèi)靜脈插管 ，行動-靜脈轉(zhuǎn)流，應(yīng)用ECMO治療。治療過程中聯(lián)合應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗、脫機拔管、行吹氣球等呼吸功能康復(fù)鍛煉，ECMO運行14 d后成功撤離，拔除右股動脈、右頸內(nèi)靜脈插管，患者病情恢復(fù)穩(wěn)定，于12.29轉(zhuǎn)至普通病房，1 w后痊愈出院。

2護(hù)理

2.1 ECMO管道護(hù)理 ECMO是體外循環(huán)的一種特殊形式，是密閉式體外循環(huán)。ECMO管道應(yīng)進(jìn)行充分的預(yù)充，排盡空氣，預(yù)防空氣栓塞；應(yīng)避免不必要的接頭，以減少血細(xì)胞的破壞；專人護(hù)理，定時查看ECMO管路的銜接口，保持管路的密閉和通暢，連接管道初始我們就使用固定帶緊密封閉連接口處，防止脫開，引起嚴(yán)重的大出血；嚴(yán)禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標(biāo)本；進(jìn)行ECMO轉(zhuǎn)流速度的監(jiān)測，在該患者離心泵運轉(zhuǎn)期間，初期保持血流速在4～5.5 L/min，轉(zhuǎn)速4500～5000 r/min，相對穩(wěn)定，后期逐漸降低血流速和轉(zhuǎn)速，為停機做好準(zhǔn)備，每調(diào)整一次血流速和轉(zhuǎn)速，均密切觀察患者的生命體征變化至少2 h，無明顯影響時再進(jìn)行下一次的調(diào)整，此過程我們注意發(fā)現(xiàn)有管路抖動、流速減慢時都及時通知醫(yī)師進(jìn)行了處理；同時應(yīng)密切觀察膜肺顏色的變化，有無血漿滲漏，甚至破膜的發(fā)生，本例患者治療期間未發(fā)現(xiàn)膜肺有血漿滲漏的情況。

2.2血流動力學(xué)監(jiān)測 在ECMO輔助期間要嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)的變化，因其暫時替代了心臟和肺臟的功能，以保證機體有充分的氧供和循環(huán)灌注，所以血流動力學(xué)的監(jiān)測對其很重要[3]。我們采用PHILIP多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測患者的ABP在120～140/60～80 mmHg，MAP在80～100 mmHg，期間監(jiān)測到MAP<60 mmHg時，及時應(yīng)用去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入，維持MAP>80 mmHg，保證了各臟器的循環(huán)灌注。

2.3機械通氣的管理 為了避免肺泡萎縮，ECMO輔助期間仍采用呼吸機輔助通氣，但易發(fā)生氣道損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，因此這期間必須做好機械通氣的管理。該例患者在ECMO治療7 d時，發(fā)現(xiàn)降低或升高呼吸機參數(shù)，甚至試行脫機，不吸氧氣，對患者的心率、血壓、血氧飽和度及動脈血氣分析均無影響，于是拔除經(jīng)口氣管插管，讓患者的肺完全休息。此時患者感覺比較舒適，可以講話，還可以經(jīng)口進(jìn)食，對疾病的恢復(fù)起到了多重作用。

2.4呼吸道的管理 該患者進(jìn)行ECMO治療前，從氣管插管內(nèi)吸出較多血漿樣的痰液，所以應(yīng)盡量減少呼吸機管道的斷開、以減少肺部滲出，我們使用密閉式吸痰管給患者吸痰，并且要求在觀察到呼吸機上潮氣量<200 mL時即予氣道吸引；減少呼吸道分泌物，液體管理也至關(guān)重要，ECMO治療期間，要求液體負(fù)平衡，至少是零平衡，我們每2 h評估患者出入量，及時調(diào)整輸液速度，避免大的容量變化。通過采取以上措施，起到了良好的效果，至ECMO治療的第3 d患者氣道分泌物明顯減少，并且無氣道損傷的發(fā)生。

2.5抗凝監(jiān)測 ECMO治療時因血液引出體外后與管路、氧合器等大量非生理性的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法進(jìn)行抗凝治療，整個治療期間，肝素以4～5.5 mg/h持續(xù)靜脈泵入，初始每小時監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT），后改為每4 h、每6 h 1次進(jìn)行監(jiān)測，根據(jù)ACT、PT、APTT的水平及時調(diào)整肝素的用量，尋找抗凝治療的最佳點，治療期間ACT維持在152～220 s，除右股動脈置管處有少量滲血外，無其它出血現(xiàn)象發(fā)生，拔管前B超檢查也未發(fā)現(xiàn)局部血栓形成。

2.6心理護(hù)理及健康教育 為了機械通氣及ECMO的順利進(jìn)行，治療期間對該患者進(jìn)行了鎮(zhèn)靜、甚至肌松治療，鎮(zhèn)靜程度較淺，患者了解整個治療過程，不可避免引起其恐懼及緊張的心理，所以做好心理護(hù)理至關(guān)重要。我們對其進(jìn)行各項治療護(hù)理措施之前，都由責(zé)任護(hù)士和醫(yī)師對其進(jìn)行說明，講解治療、護(hù)理過程，過程中可能會出現(xiàn)的問題、需要患者本人進(jìn)行配合的內(nèi)容等等，拉近護(hù)患關(guān)系，取得患者的充分信任，解除思想顧慮；同時對其進(jìn)行健康教育，告知每項措施的必要性，需要其本人特別注意的問題，如：要保護(hù)好管道 ，活動時幅度要小，動作要慢，必須在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下方可活動等。通過這些溝通與教育，患者能夠在經(jīng)口氣管插管使用機械通氣及ECMO治療期間，無任何約束，很好地配合醫(yī)師、護(hù)士完成各項治療護(hù)理內(nèi)容。

3其他輔助措施的護(hù)理

3.1纖維支氣管鏡肺泡灌洗的護(hù)理 患者行ECMO治療后1 w，為了觀察支氣管病變并清除呼吸道內(nèi)分泌物，拔除經(jīng)口氣管之前進(jìn)行了纖維支氣管鏡肺泡灌洗，因患者清醒，在準(zhǔn)備好各種物品器械后，向患者詳細(xì)說明該項操作的目的、過程和可能發(fā)生的不適感，使患者消除顧慮，很好地配合。操作時先進(jìn)行2%利多卡因麻醉，經(jīng)氣管插管進(jìn)入，檢查后發(fā)現(xiàn)患者氣道內(nèi)廣泛糜爛充血，吸引分泌物后，用20 mL溫生理鹽水反復(fù)進(jìn)行灌洗，溫生理鹽水灌洗可以防止因冷刺激引起支氣管痙攣，造成患者不適和生命體征的變化。灌洗后吸出淡血性沖洗液伴粘液性分泌物。整個檢查過程患者無血氧飽和度的降低，檢查后第2 d拍胸片檢查，肺部陰影明顯減輕，第3 d肺部分功能恢復(fù)，ECMO治療參數(shù)逐漸下調(diào)，直至順利撤機。纖維支氣管鏡檢查治療在呼吸衰竭和嚴(yán)重肺部感染的危重患者近幾年已取得了良好效果[4]，該患者應(yīng)用纖支鏡進(jìn)行直視下氣道分泌物吸引和灌洗后，癥狀迅速改善，縮短了ECMO的治療時間，對搶救該患者起到了較大作用。

3.2呼吸功能鍛煉 呼吸功能鍛煉主要指通過護(hù)理人員的有效指導(dǎo)，使患者學(xué)會如何通過自己的呼吸調(diào)節(jié)和訓(xùn)練來輔助改善呼吸不暢及呼吸能力下降等問題[5]。該例患者在拔除經(jīng)口氣管插管后予氧氣吸入、停止氧氣吸入，血氧飽和度及動脈血氧分壓均無明顯差別，于是在ECMO第7～9 d未給予氧氣吸入，血氧飽和度維持于>94%，自ECMO第10 d開始，要求患者練習(xí)吹氣球，開始只能吹2個/次，逐漸過渡到吹10個，練習(xí)2 d后，給患者鼻塞氧氣吸入，流量3 L/min，發(fā)現(xiàn)血氧飽和度上升至98%～100%，說明肺功能有所恢復(fù)，逐漸開始降低ECMO的運行參數(shù)，轉(zhuǎn)速從5000 r/min逐漸將至1900 r/min，血流量從5.5 L/分逐漸將至降至1.5～2 L/min，F(xiàn)iO2從100%逐漸降至40%，停止ECMO之前查動脈血氧分壓為110mmHg，患者順利撤機。

3.3撤機的護(hù)理 該患者行右股動脈及右頸內(nèi)靜脈置管，停機后要及時拔除兩根置管，因管徑較粗（右股靜脈21號肝素涂層管，右頸內(nèi)靜脈14號非肝素涂層管），插入深度較深（右股動脈插入深度40 cm，右頸內(nèi)靜脈插入深度11 cm），拔管時可能會引起血管損傷甚至血管破裂致大出血，所以拔管前制訂了嚴(yán)密的應(yīng)急預(yù)案。首先確定置管出有無血栓形成，經(jīng)B超檢查排除血栓形成后，在股動脈處預(yù)先留置逢扎線，用管鉗雙向夾閉血流管路，迅速將轉(zhuǎn)速降為零，拔除右股動脈置管，專人按壓30 min，相同的方法再拔除右頸內(nèi)靜脈置管，確定無出血后，消毒局部置管處，無菌敷料覆蓋。拔管24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血，避免大出血，該患者拔管后肢端血運良好，無感染、無出血。

4結(jié)論

ECMO技術(shù)是需要醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員的密切配合，在救治成人重癥肺炎中取得好的效果；是近幾年的一種新的急救技術(shù)，可有效維持心、肺等重要臟器的血供和氧供，充當(dāng)人工心和人工肺的功能，使心肺得到很好的休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得了救治時間[6]。同時，在ECMO治療期間，要積極采取各項綜合措施，以促進(jìn)心肺功能的盡早恢復(fù)，減少患者痛苦，降低住院時間，減少花費。因此在ECMO治療期間做好管道管理、各項指標(biāo)的監(jiān)測，及時采取各項輔助治療措施、甚至做好撤機前的應(yīng)急預(yù)案都非常重要，這樣才能為重癥肺炎病人的成功救治提供保證。

參考文獻(xiàn)：

[1]傅麗琴.體外膜肺氧合技術(shù)在危重患者中的應(yīng)用和護(hù)理[J]，護(hù)理與康復(fù)，2011，10（5）：387-389.

[2]張春艷，王淑芹，權(quán)京玉，等.5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：46-48.

[3]劉志剛.38例小兒肺炎合并心力衰竭的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，4（2）：153-154.

[4]周曉燕.應(yīng)用體外膜肺治療重癥肺炎的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2013，11（3）：689-690.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[6]吳美英，戚薈，黃永貴，等.ECMO救治呼吸衰竭病人的護(hù)理[J]，海南醫(yī)學(xué)，2010，21（12）：145-147.編輯/肖慧