術(shù)中低體溫的危害及護(hù)理進(jìn)展

摘要：針對(duì)手術(shù)中低體溫的危害，從低體溫的影響因素、對(duì)機(jī)體造成的危害以及預(yù)防術(shù)中低體溫的護(hù)理措施等幾方面進(jìn)行介紹。

關(guān)鍵詞：手術(shù)；低體溫；危害；護(hù)理

體溫是人體重要的生命體征之一， 體溫的恒定是維持機(jī)體各項(xiàng)生理功能的基本保證。低體溫可影響凝血功能、藥物代謝、腎臟功能和心肌收縮力，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)對(duì)手術(shù)期間低體溫發(fā)生的原因、低體溫對(duì)機(jī)體的危害及預(yù)防低體溫發(fā)生的各種方法和護(hù)理措施綜述如下。

1 低體溫的影響因素

1.1環(huán)境因素 有研究指出，在19℃～21℃的手術(shù)環(huán)境下，至少有50%的患者會(huì)出現(xiàn)低體溫[1]。手術(shù)室的適宜溫度為22℃～25℃。室溫小于21℃時(shí)患者散熱明顯增加，體溫小于36℃，老人和小兒散熱增加更為明顯。近年來(lái)，隨著對(duì)手術(shù)室空氣質(zhì)量的要求越來(lái)越嚴(yán)格，大多數(shù)手術(shù)室都采用空氣凈化層流設(shè)備，因?yàn)槭中g(shù)室快速的空氣對(duì)流容易導(dǎo)致患者體溫下降[2]。

1.2麻醉因素 研究表明，全麻下人體中心溫度的變化可由原有的0.12℃增加至4℃，高達(dá)正常體溫調(diào)節(jié)閾值區(qū)間的20倍[3]。

1.3體表散熱因素 手術(shù)中體表散熱主要與以下3 方面有關(guān)。①使用揮發(fā)性消毒液消毒，消毒液的蒸發(fā)要吸收和帶走大量熱量， 使體溫下降迅速。②由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，體表暴露面積大，手術(shù)切口大，腸管、腹膜及胸腔內(nèi)容物暴露時(shí)間長(zhǎng)，使水分從手術(shù)中蒸發(fā)，都是重要的散熱原因[4]。③術(shù)中反復(fù)用大量的生理鹽水沖洗，患者身體上的覆蓋巾部分被沖洗水浸透，導(dǎo)致機(jī)體熱量的散失[5]。

1.4輸液輸血因素 由靜脈快速輸入大量與手術(shù)間等溫的液體或庫(kù)存血，則對(duì)患者機(jī)體中體液產(chǎn)生\"冷稀釋\"作用[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，成人靜脈輸入1L 環(huán)境溫度下的液體或1U4℃的血液可降低平均體溫0.25℃[7]。

1.5自身因素 通常情況下，患者術(shù)前需禁食12h 左右，如果自身體質(zhì)較差，會(huì)對(duì)冷刺激敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致抵抗力減弱，手術(shù)引發(fā)的冷刺激易引起體溫下降[8] 。

1.6年齡及其他因素 年齡是影響圍手術(shù)期體溫的一個(gè)重要因素。老年人皮下脂肪少，肌肉量減少，靜息肌張力降低，體表面積與體重之比升高，皮膚血管收縮反應(yīng)減退及心血管儲(chǔ)備有限[9]。小兒由于體表面積與體重之比相對(duì)較大，散熱較快，且體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，有效調(diào)節(jié)和保持恒溫能力差，故在手術(shù)期更易發(fā)生低體溫。

2 低體溫對(duì)機(jī)體造成的危害

2.1增加切口感染機(jī)會(huì) 有研究表明，輕度體溫降低可直接損害骨髓免疫功能，尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化釋放作用，減少多核白細(xì)胞向感染部位移動(dòng)，減少皮膚血流量，抑制組織對(duì)氧的攝取，增加傷口感染率[10]。

2.2寒戰(zhàn)的發(fā)生率增加 人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持中心體溫接近37℃，患者中心體溫約降低1℃，就會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，在全麻恢復(fù)過(guò)程中，沒(méi)有進(jìn)行有效復(fù)溫的患者，寒戰(zhàn)發(fā)生率約為40%[10]。低溫引起寒戰(zhàn)可顯著增加氧耗和二氧化碳生成，使心血管系統(tǒng)供血需求增加。

2.3藥物代謝延遲影響術(shù)后恢復(fù) 低溫可降低代謝率和氧的供給，體溫每降低1℃，約降低機(jī)體需氧量7%[12]，當(dāng)氧傳送不足，甚至不能滿(mǎn)足低溫時(shí)低氧化代謝的需求，可引起乳酸性酸中毒。低溫會(huì)使麻醉藥物在體內(nèi)代謝時(shí)間緩慢，延長(zhǎng)麻醉藥物作用的時(shí)間，使患者術(shù)后清醒時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生呼吸抑制、嘔吐、誤吸等意外。

2.4對(duì)心血管的影響 輕度低溫時(shí)交感神經(jīng)興奮，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，外周血管收縮。外周阻力增加和血液粘稠度升高，可能導(dǎo)致心肌缺血和心律失常。低體溫可使肺血管對(duì)缺氧的反應(yīng)性降低，通氣/血流比（V/Q）失調(diào)而導(dǎo)致缺氧加重[11]。此外，低體溫可引起低鉀，寒戰(zhàn)也顯著增加圍術(shù)期氧耗和二氧化碳生成，加重了心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5其他危害 有研究表明[13]，低溫患者死亡率高于體溫正常者，尤其是創(chuàng)傷嚴(yán)重者，在ICU 進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，低溫持續(xù)2h有24%的患者死亡，而同等條件體溫正常患者的死亡率則為4%，低溫還會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。

3 預(yù)防低體溫的護(hù)理措施

3.1心理護(hù)理 由于術(shù)前患者情緒的波動(dòng)容易導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生低體溫，因此加強(qiáng)手術(shù)前的心理疏導(dǎo)有助于預(yù)防低體溫的發(fā)生。術(shù)前根據(jù)患者的病情、年齡、手術(shù)方式、麻醉方式、心理狀況、皮膚的完整性、營(yíng)養(yǎng)狀況來(lái)評(píng)估手術(shù)期間是否有發(fā)生體溫下降的可能性，并制定保溫措施。同時(shí)通過(guò)訪視時(shí)面對(duì)面交流，緩解患者的焦慮情緒，減輕患者因?yàn)榫褚蛩囟鴮?duì)冷刺激的閾值下降[14]。

3.2提供適宜的手術(shù)室環(huán)境溫度，注意保暖 在所有影響因素中，切口的大小，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，麻醉藥物的使用及空氣的對(duì)流是護(hù)理人員無(wú)法干預(yù)的，只有室溫和輸液溫度可以地進(jìn)行調(diào)整[8]。有試驗(yàn)表明， 單層覆蓋物即能有效降低散熱30%[15]。對(duì)于手術(shù)部位皮膚，采用含碘的3M手術(shù)粘貼巾粘貼在手術(shù)切口周?chē)课唬Ｗo(hù)皮膚，減少皮膚散熱，減少對(duì)皮膚的冷刺激。 不施手術(shù)部位用保暖性能好的被服遮蓋， 使之與周?chē)睦淇諝飧綦x，保持手術(shù)床的干燥。

3.3術(shù)中輸注液、沖洗液的加溫 研究表明，液體和血液制品加溫至36℃～37℃是安全、舒適的，且對(duì)藥液成分無(wú)影響。術(shù)中輸入預(yù)熱的液體可有效地預(yù)防體溫降低和熱量丟失，但要嚴(yán)格控制輸血溫度，不能超過(guò)37℃，以免破壞血液成分[16]。目前普遍應(yīng)用的是加溫液器、溫箱。對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、胃腸管等腹腔臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露者，術(shù)中使用溫?zé)猁}水紗布覆蓋腸管；需行腹腔沖洗者，使用溫?zé)嵋后w沖洗體腔等，以減少體熱的散失[15]。

3.4呼吸道的加溫 使用干燥、寒冷的空氣進(jìn)行通氣時(shí)，經(jīng)呼吸道可帶走約10%左右的代謝熱量。因此，熱化氣體，利用呼吸蒸器加熱給患者吸入42℃～46℃濕潤(rùn)的氧氣，預(yù)防呼吸道散熱，可減少深部溫度繼續(xù)下降[10]。

3.5使用保溫裝置，防止熱量散失 由于使用熱水袋時(shí)存在較多安全隱患，故不提倡用。目前臨床行之有效的保暖用具有： ①電熱毯： 在手術(shù)前將電熱毯鋪在手術(shù)床上，在電熱毯上面鋪一層橡皮布和一次性單巾， 防止漏電；②循環(huán)水毯： 術(shù)前將循環(huán)水毯鋪在手術(shù)床上，患者睡在水毯上，通過(guò)調(diào)節(jié)水毯的溫度，調(diào)節(jié)患者體溫，水毯溫度可在30℃～41℃ 調(diào)節(jié)；③熱風(fēng)機(jī)： 熱風(fēng)機(jī)加溫，將出風(fēng)管道放至棉被內(nèi)患者兩腿之間，溫度調(diào)節(jié)至43℃；④充氣式保溫毯： 充氣式保溫毯，通過(guò)對(duì)體表施加一定溫度的高對(duì)流氣體，加上四肢用保溫毯纏繞，一方面能提高外周皮膚溫度，減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移；另一方面隔除體表熱量向周?chē)h(huán)境擴(kuò)散。

術(shù)中低體溫現(xiàn)象已經(jīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。醫(yī)院也增加了醫(yī)療資源的使用率。運(yùn)用護(hù)理手段不僅能有效干預(yù)術(shù)中低體溫的發(fā)生，而且方法簡(jiǎn)單、易行，適于在臨床廣泛推廣。同時(shí)也提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量， 深化了護(hù)理內(nèi)涵。

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編輯/哈濤