腦震蕩的診斷依據(jù)與法醫(yī)學(xué)綜合分析

摘要：腦震蕩的法醫(yī)學(xué)鑒定是一項復(fù)雜的工作，涉及腦神經(jīng)系統(tǒng)各種病理的變化。本文結(jié)合臨床某些可靠的陽性體征特征，來確定腦震蕩的診斷標準，從腦震蕩時影響腦神經(jīng)系統(tǒng)正常功能的相應(yīng)變化，借以判明腦損傷程度及其預(yù)后，對腦震蕩進行科學(xué)分級，以到達準確鑒定的目的。

關(guān)鍵詞：腦震蕩；法醫(yī)學(xué)；鑒定

一、案件資料

案例一

病歷摘要：趙某某，女，47歲。入院時間：2013年12月2日，主訴：被人打傷致頭痛、頭暈5天，加重一天。入院情況：患者于入院前5天被人打傷，有一過性昏迷史，持續(xù)時間不詳，醒后感頭痛、頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，伴全身多處疼痛，門診急查頭顱、眼眶CT未見明顯異常。查體：神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸軟，無壓痛，胸廓對稱無畸形，壓痛陰性，心律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹部平坦，無壓痛、反跳痛，雙肩關(guān)節(jié)壓痛弱陽性，活動不受限，右膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，無活動受限，直腿抬高試驗陰性，骨盆分離試驗陰性，四肢肌力、肌張力正常。輔助檢查：頭顱、眼眶CT未見明顯異常。診斷：閉合性顱腦損傷（輕度）腦震蕩；全身多發(fā)軟組織損傷。

案例二

病歷摘要：姚某某，女，40歲。入院時間：2013年12月2日，主訴：被人打傷致頭痛、頭暈伴頸部疼痛5天，加重1天。入院情況：患者于5天前被人用鐵器、木棍打傷，有一過性昏迷史，醒后感頭痛、頭暈，有視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，左耳、頸部疼痛明顯，查體：神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，左耳皮膚黏膜顏色正常，未見紅腫，外耳道未見分泌物，頸軟，無抵抗，壓痛陽性，胸廓對稱無畸形，壓痛陰性，心律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹部平坦，無壓痛、反跳痛，無活動受限，直腿抬高試驗陰性，骨盆分離試驗陰性，四肢壓痛陰性，活動不受限，肌力、肌張力正常。診斷：閉合性顱腦損傷（輕度）腦震蕩；全身多發(fā)軟組織損傷。

二、腦震蕩的診斷標準

目前認為腦震蕩的診斷依據(jù)要點:一是頭部有外傷史、二則受傷后隨即有意識障礙，意識障礙可以是輕微的意識恍惚，直至昏迷或迅速死亡，逆行性遺忘不一定存在。頭部外傷的可靠證據(jù)是頭部軟組織的損傷，但事實上不是全部案例均具備這一特征，如案例to意識障礙的診斷較困難。因絕大多數(shù)患者都是在清醒后去醫(yī)院就診的，為了避免誤診，必須全面調(diào)查研究，結(jié)合臨床某些可靠的陽性體征綜合分析，必要時用CT檢查以排除有無其他類型的顱腦損傷，死者則必須做全面的尸體解剖。

三、腦震蕩的病理

BaKay實驗證明腦震蕩時神經(jīng)細胞中的線粒體可發(fā)生腫脹，移位，這些變化直接影響到神經(jīng)系統(tǒng)正常功能，如腦細胞能量代謝，腦電活動，神經(jīng)系統(tǒng)的病理化學(xué)都要發(fā)生相應(yīng)變化，以及各種主要遞質(zhì)分子合成釋放和降解過程。有人把腦脊液中乙酞膽堿、腎上腺素等類物質(zhì)與5-HT等含量增加，借以判明腦損傷程度及其預(yù)后。我室的尸檢資料，死于腦震蕩案例的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷改變主要表現(xiàn)為急性腦血液循環(huán)障礙，腦膜血管擴張淤血。偶見小腦天幕病或輕度枕骨大孔病，小腦天幕病可使供應(yīng)中腦頂部和橋腦，灰質(zhì)的穿道動脈支移位而招致腦干灶性出血和局部壞孔，常導(dǎo)致死亡。多數(shù)案例外觀腦組織無明顯改變，腦干無明顯移位，但鏡檢腦實質(zhì)呈急性淤血，血停滯，局限性腦水腫。此外，幾乎全部死亡案例都可看到灶性出血，多數(shù)位于中腦導(dǎo)水管周圍，第四腦室，間腦，橋腦被蓋及小腦，腦室系統(tǒng)的改變格外明顯，這可能和外力作用頭部時瞬間由于頭顱變形顱內(nèi)壓急劇增高，腦室系統(tǒng)內(nèi)液體瞬間經(jīng)第三腦室、中腦導(dǎo)水管和第四腦室對腦干造成致命性損傷有關(guān)。

這些原發(fā)性和繼發(fā)性病變可能是腦震蕩致命的主要原因。有人統(tǒng)計，腦震蕩可留下嚴重后遺癥，其中包括:腦萎縮68%，低智力19%，性欲低下58%，Schoenhuen認為腦震蕩后綜合征與中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害有關(guān)，實際上腦震蕩后綜合征中絕大多數(shù)病例是屬于功能—器質(zhì)性疾病。

四、腦震蕩的分級

目前國內(nèi)外還沒有一個公認的統(tǒng)一分級標準，國內(nèi)臨床或法醫(yī)病理學(xué)中有人把腦震蕩分為輕、中、重三級，但役有明確的劃分指標及界線。Symonds (1949)根據(jù)意識喪失的長短把腦震蕩劃分為輕、中、重三種類型，上野正吉在其所著的法醫(yī)學(xué)中，亦將腦震蕩分為三型，另外Ommaya根據(jù)外力對腦組織損傷程度不一將腦震蕩分為6級:一級，有輕度意識混亂，很快恢復(fù)，無昏迷及遺忘；二級有意識混亂及外傷后遺癥，此類患者有意識障礙程度增加恢復(fù)到正常意識的能力程度減慢；三級，有意識混亂及逆行性遺忘；四級，有昏迷，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損；五級，有長期不可逆的吞迷過程，即植物狀態(tài)多六級，迅速死亡。

根據(jù)我國對人體損傷程度鑒定不同劃分標準，即輕微傷、輕傷、重傷、死亡制定出符合我國的腦震蕩分級標準是可取的，作者認為把腦震蕩分為三級較合理:一級腦震蕩，其癥狀可完全恢復(fù)或后遺癥輕微，屬“輕微傷”或“輕傷”，二級腦震蕩，遺留較嚴重后遺癥，嚴重影響到勞動能力及生活自理，屬“重傷”；三級腦震蕩，長期意識喪失即植物狀態(tài)或立即死亡。

五、腦妞蕩息者的腦損傷程度的法醫(yī)學(xué)鑒定

腦震蕩的法醫(yī)學(xué)鑒定是一項復(fù)雜的工作，通常認為，腦震蕩癥狀輕微，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥狀可完全恢復(fù)或后遺癥輕微，此類腦震蕩屬“輕微傷”或“輕傷”，如可逆性腦震蕩，Ommaya氏6級分法中的一、二、三級作者分極中的一級腦震蕩，其損傷程度只構(gòu)成“輕微傷”或“輕傷”。對那些符合“重傷”標準的腦震蕩有三級分法中的“預(yù)后不良性腦震蕩”，6級分法中的“四級”，有時“三級”患者中也具備重傷者，作者分級中的二級腦震蕩，但對這些患者要仔細檢查以防誤劃。

對三級分法中的“致死性腦震蕩”，6級分法中的6級或5級死者，作者三級分法中的三級腦震蕩，死亡者必須作全面的尸體解剖，以排除其他類型的腦損傷死亡或因其他非暴力性潛在性疾病碎死，如心源性疾病摔死等。

（1）Ommapa分級中2，3，4級有時界限含混，輕重傷劃分難于掌握。

（2）上野正吉分級中，預(yù)后不良性腦震蕩可化分為“輕傷”與“重傷”兩部分，給劃分帶來困難。

（3）Sgmond分級，案例中1，2，3，例無處安排。

（4）作者分級便于輕、重傷劃分及掌握損傷程度的鑒定。

總之在評系腦震蕩程度時，一定要詳細檢查，綜合分析，盡量做到嚴肅認真，絕不可草率從事。