爭議支架：“心”的商業(yè)裂變

一臺心臟支架手術(shù)的實(shí)錄

上午9：00，齊魯醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師劉現(xiàn)亮和他的手術(shù)團(tuán)隊(duì)正在手術(shù)臺上做第一臺心臟支架手術(shù)。

“3.0x14”“2.5x18”……隔著厚玻璃，他不斷朝觀察室內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員喊話。10：00，劉現(xiàn)亮走出手術(shù)室，坐在電腦前邊看心臟造影，邊告訴記者，那是一臺支架的尺度，而單位是毫米。

如此小的支架如何進(jìn)入心臟？

劉現(xiàn)亮告訴記者，通過一根導(dǎo)絲，從手臂處的橈動脈進(jìn)入血管，需要手術(shù)醫(yī)師精準(zhǔn)的手法到達(dá)心臟血管狹窄處，撐起已硬化或狹窄的血管。由此，冠心病人的血管恢復(fù)成接近正常血管的大小，以此血流順暢。

“心內(nèi)手術(shù)的真正魅力在于，通過造影看得見病灶實(shí)相，而介入性材質(zhì)立竿見影解除病患。”通過冠狀動脈造影回放，記者清楚看到病患術(shù)前心臟狹窄部位處已幾乎斷開，“動脈硬化堵塞后，血管變得狹窄，單靠中藥湯劑肯定不能解決狹窄，支架放進(jìn)去，撐開狹窄或堵塞部位，疏通效果立竿見影，病患三天后即可出院。”

劉現(xiàn)亮告訴記者，剛結(jié)束的支架手術(shù)，病患劉洪剛（化名）84歲，動脈硬化相當(dāng)嚴(yán)重，用了22個(gè)大氣壓沖開，“一般情況下，需要12——16個(gè)氣壓，最多用22——24個(gè)氣壓?！?/p>

造影回放完畢后，比對先前的狹窄，記者發(fā)現(xiàn)，支架撐開后的病患處已然恢復(fù)成類似正常血管大小，一顆有力的心臟正在跳動，“血已經(jīng)可以正?；亓?，病患恢復(fù)后會感覺心絞痛明顯減輕?！眲F(xiàn)亮說。

心臟支架的商業(yè)與現(xiàn)實(shí)

“我國濫用心臟支架問題已相當(dāng)嚴(yán)重，不少患者一次性就被放入3個(gè)以上，有的甚至被放入十幾個(gè)。”全國心臟病專家胡大一在第14次全國心血管病學(xué)術(shù)會議上公開表示，從臨床上看，12%的患者被過度治療了，38%的支架屬于可放可不放——心臟支架之所以被濫用，和醫(yī)生的積極舉薦有直接關(guān)系。

為此，齊魯醫(yī)院副院長高海青告訴記者，“雖然支架植入數(shù)量并未有硬性規(guī)定，但現(xiàn)在每一臺支架手術(shù)信息均需上報(bào)省衛(wèi)生廳支架手術(shù)介入質(zhì)量管理組織，質(zhì)控規(guī)范已提高?！眲F(xiàn)亮告訴記者，術(shù)前會先為病患心臟造影，通過造影，患者及家屬可清楚看到病灶情況，溝通后方才安裝支架，“安不安支架，病人自愿?！?/p>

而省立醫(yī)院心內(nèi)科副主任陳良華則認(rèn)為，支架手術(shù)的操作相當(dāng)嚴(yán)格，手術(shù)協(xié)議上明確規(guī)定支架安裝數(shù)量，需由介入醫(yī)師、非介入醫(yī)師、外科醫(yī)師三方簽字，“支架手術(shù)該不該做還是很嚴(yán)格的，談不上濫用。”

社會詬病支架手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，在于對支架高利抽成的質(zhì)疑。

2013年之前，高值醫(yī)用器材價(jià)格缺乏質(zhì)控。據(jù)了解，一個(gè)國產(chǎn)支架的出廠價(jià)為3000元，賣到醫(yī)院的價(jià)格為11500元，醫(yī)院售給患者翻倍至2.7萬元;而同類進(jìn)口支架，到岸價(jià)6000元，到醫(yī)院推至23000元，醫(yī)院售出則在38000元上下。

“我們在給醫(yī)院的競價(jià)單中，一般會留出最高到45%的利潤給醫(yī)院和醫(yī)生作為回扣，”一位不愿透露姓名的國際醫(yī)療器械公司在濟(jì)代理商告訴記者，“國產(chǎn)器械公司和進(jìn)口公司都是這么運(yùn)作，并沒太大差別，不過進(jìn)口器械的基礎(chǔ)價(jià)更高，同樣比例翻倍后差價(jià)就特別明顯?！?/p>

為規(guī)范高值器材亂象，2013年，衛(wèi)生部等六部門發(fā)布的《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》中明確規(guī)定這些以心臟支架、心臟起搏器、血管介入和骨科植入等為代表的醫(yī)療器械產(chǎn)品，全部改為以省級為平臺的招標(biāo)采購。

“集中采購后，支架的價(jià)格大幅下降?！备吆Ｇ喔嬖V記者，如今支架大都明碼標(biāo)價(jià)，進(jìn)口支架在1萬3到1萬6左右，而國產(chǎn)支架為8000元。

支架生存率與零級預(yù)防制

“冠心病或心絞痛患者安裝支架后，5年后的生存率與沒有安裝的病患相同，而80歲以上老人安裝支架后，生存質(zhì)量明顯提高?！?齊魯醫(yī)院副院長高海青表示，治療心臟病最好的方法在預(yù)防，目前國家推行零級預(yù)防制，定期為心臟做檢查，可極大降低心臟并發(fā)率。

“冠心病人一般會有多處狹窄，我們只能給心臟病人做1—2處支架手術(shù)，其他部位需要用藥物搶時(shí)間治療，為了防止撐起來的血管再次發(fā)生病變，同樣需要服用藥物控制冠心病的危險(xiǎn)因素。”劉現(xiàn)亮說，目前支架手術(shù)或許不是最理想的方法，但確是最有效的方法。

陳良華說，未來可能會出現(xiàn)可溶性材質(zhì)的支架，完美與血管契合，不再是單純的異物植入?！皶蟠蠼档突颊叩膹?fù)發(fā)率，同時(shí)提高患者的生存率”

在劉現(xiàn)亮看來，支架手術(shù)后必須定期復(fù)查，最好一個(gè)月一次，“支架本身有藥物包裹，能及時(shí)給病患處給藥，但術(shù)后患者還應(yīng)堅(jiān)持口服藥，預(yù)防再次復(fù)發(fā)，一般半年左右有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)?！?/p>

然而很多患者術(shù)后并未遵醫(yī)囑服藥，也不及時(shí)復(fù)查，“醫(yī)院現(xiàn)在推出一種類似于可穿戴設(shè)備，能及時(shí)觀察心臟病變情況，并有專人值班觀察與記錄，3000元左右，每年維護(hù)費(fèi)約1000元?！备吆Ｇ嘟榻B，通過此設(shè)備曾挽救了很多突發(fā)心臟病人的生命。