江蘇省農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)及其影響因素研究

摘 要：[目的]了解和評(píng)價(jià)調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需要和利用的現(xiàn)狀以及有關(guān)影響因素。[方法]采取分層整群隨機(jī)抽樣，對(duì)該市農(nóng)村居民進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)家庭健康調(diào)查，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS做logistic回歸模型分析。[結(jié)果]logistic回歸分析表明：影響兩周患病的因素為性別、婚姻狀況和文化程度；影響慢性病患病率的因素為年齡、婚姻狀況和文化程度；影響住院率的因素主要為喝酒情況。[結(jié)論]調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民兩周患病、慢性病患病均呈現(xiàn)低需要低利用的狀況，但住院需要未充分轉(zhuǎn)化為利用，婦女、老年人、低文化水平人群和困難人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要較高，迫切需要建立一個(gè)良好的醫(yī)療服務(wù)體制。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村居民；衛(wèi)生服務(wù)需要；衛(wèi)生服務(wù)利用；logistic回歸

中圖分類號(hào)：F2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-3198（2014）11-0064-03

1 研究背景

我國人口絕大多數(shù)居住在農(nóng)村，根據(jù)2010年第五次全國人口普查，我國目前有8.07億農(nóng)民，約占總?cè)丝诘?0%。研究農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀、了解農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需要和利用的影響因素已經(jīng)成為一個(gè)必要而緊迫的問題。本研究通過對(duì)江蘇省某市農(nóng)村居民進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)家庭健康詢問調(diào)查，了解當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)需要和利用的現(xiàn)狀，對(duì)充分利用農(nóng)村有限的衛(wèi)生資源滿足農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需要，提高農(nóng)民健康狀況具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2 研究目的

通過對(duì)調(diào)查地區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需要和利用的影響因素進(jìn)行分析，為提高該市衛(wèi)生服務(wù)的效率、提高醫(yī)療服務(wù)供給的合理性提供科學(xué)的依據(jù)及建議，使其能夠合理配置、有效利用衛(wèi)生資源，科學(xué)組織衛(wèi)生服務(wù)，制定衛(wèi)生方針政策，以更好的滿足當(dāng)?shù)鼐用竦男l(wèi)生保健需要。

3 數(shù)據(jù)來源與調(diào)查方法

以江蘇省某市農(nóng)村居民為總體，采取分層整群隨機(jī)抽樣方法，抽取調(diào)查對(duì)象。參照第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的家庭問卷調(diào)查表，結(jié)合調(diào)查目的，設(shè)計(jì)了此次調(diào)查的問卷。問卷經(jīng)專家咨詢和預(yù)調(diào)查后，認(rèn)為具有較好的信度效度。正式調(diào)查于2011年7月-8月實(shí)施，采取入戶調(diào)查的方式，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員上門向受訪者直接詢問填寫調(diào)查表，收集所需數(shù)據(jù)資料。

4 結(jié)果與分析

4.1 調(diào)查對(duì)象的一般社會(huì)學(xué)特征

本次共調(diào)查該市農(nóng)村地區(qū)居民1285人，其中男性678人，女性594人，性別比例1.14：1，接近1：1，男性略高于女性。15歲以下207人，占16.2%；15～45歲者676人，所占的比例最大為53.1%；45～65歲者334人，占26.2%；65歲以上57人，占4.5%。未婚者占39.4%，已婚者占58.6%，離婚喪偶者占2.0%。調(diào)查人群總體文化水平不高，其中，文盲半文盲為138人，占10.8%；小學(xué)176人，占13.8%；人群中較多的是初中文化水平513人，占40.2%；高中、中?；蚣夹?18人，占17.1%；大專及以上文化程度者125人（9.8%），比重偏低；另有107人（8.4%）為學(xué)齡前兒童。在崗者占65.8%，學(xué)生占20.8%，城鄉(xiāng)無業(yè)或失業(yè)者占113%（其中8.4%為學(xué)齡前兒童），離退休者占2.2%；在崗者中有17.1%為農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者，62.4%為農(nóng)村和城市農(nóng)民工。調(diào)查地區(qū)居民醫(yī)療保障總體覆蓋率較高，有醫(yī)療保障者1153人，占90.2%（2008年全國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到92.5%），有125人（9.8%）沒有醫(yī)療保障；主要保障形式為合作醫(yī)療977人（76.4%），其次是公費(fèi)醫(yī)療（5.7%）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（4.1%）。調(diào)查居民人均住房面積平均為30.96m2，36.8%的居民人均住房面積小于20 m2，僅168%的居民人均住房面積大于50 m2。調(diào)查人群2009年人均支出呈偏正態(tài)分布，平均為8258元，高于全國農(nóng)村居民2009年人均總支出平均水平（6333.89元），其中小于3000元的占16.5%，高于10000元的僅15.5%；貧困人口占5.9%；居住環(huán)境以磚瓦房為主，飲用水以自來水和桶裝水為主，廁所類型以雙甕漏斗式為主。

4.2 居民衛(wèi)生服務(wù)需要情況分析

衛(wèi)生服務(wù)需要是居民實(shí)際健康狀況的客觀反映，主要由疾病的頻率（度）和嚴(yán)重程度兩類指標(biāo)構(gòu)成。常用的表示疾病頻率指標(biāo)有兩周患病率和慢性病患病率；衡量病傷負(fù)擔(dān)的指標(biāo)有兩周臥床率、兩周活動(dòng)受限率、兩周休工（學(xué)）率、兩周患病天數(shù)等。

本研究采用兩周患病率和調(diào)查前一年內(nèi)慢性病患病率兩個(gè)指標(biāo)來反映衛(wèi)生服務(wù)需要量。兩周患病率是指每千調(diào)查居民中兩周內(nèi)的患病人次數(shù)；慢性病患病率是指調(diào)查前一年內(nèi)患病例數(shù)和調(diào)查總?cè)藬?shù)之比。

4.2.1 兩周患病情況分析

該市農(nóng)村地區(qū)居民兩周患病者為74人，兩周患病人次數(shù)76次，兩周患病率為59.1‰，遠(yuǎn)低于全國農(nóng)村平均水平（177‰）。

兩周患病的疾病系統(tǒng)構(gòu)成，由高到低排在前4位的依次是：呼吸系統(tǒng)疾病，患病率為35.0‰，構(gòu)成比為59.2%；消化系統(tǒng)疾病，患病率為8.6‰，構(gòu)成比為14.5%；內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病，患病率為5.4‰，構(gòu)成比為9.2%；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，患病率為3.1‰構(gòu)成比為5.3%。合計(jì)占患病總?cè)舜螖?shù)的88.2%?；疾÷首罡叩牟》N是流行性感冒，其次是腹瀉，這可能與調(diào)查在夏季進(jìn)行有關(guān)。

反映該市農(nóng)村居民兩周患病嚴(yán)重程度的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果列于表1。

4.2.2 慢性病患病情況分析

如同兩周患病一樣，慢性病患病情況也是反映居民健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)需要水平的重要指標(biāo)。從患病總體水平看，此次調(diào)查居民中慢性病患者為162人，如果考慮一個(gè)人患兩種以上疾病，則患病例數(shù)為180例，患病率達(dá)到1401‰，低于全國農(nóng)村的平均水平（171‰）。

此次調(diào)查還針對(duì)幾種常見的慢性病的患病情況進(jìn)行調(diào)查，患病率較高的疾病系統(tǒng)由高到低依次是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾?。?3.9%）、內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝疾?。?7.8%）、消化系統(tǒng)疾?。?3.3%）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?.3%）和呼吸系統(tǒng)疾?。?.6%），合計(jì)占慢性病患病總例數(shù)的88.9%。按具體病種分類，關(guān)節(jié)炎（21.7%）、高血壓（17.8%）、胃腸道疾?。?1.1%）等慢性病的患病率最高。

4.3 居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況分析

衛(wèi)生服務(wù)利用可以分為醫(yī)療服務(wù)（包括門診服務(wù)和住院服務(wù)）、預(yù)防保健服務(wù)及康復(fù)服務(wù)利用等。常用兩周就診率和調(diào)查前一年內(nèi)住院率來反映居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況。兩周就診率是指每千人口兩周內(nèi)因病或身體不適尋求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療服務(wù)的人次數(shù)。住院率用每千人口年住院人次數(shù)表示。

4.3.1 兩周就診情況分析

該市農(nóng)村居民的兩周就診率為41.2‰，遠(yuǎn)低于全國農(nóng)村平均水平（152‰）。其中，28.3%的患者去村衛(wèi)生室就診，17.0%去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，17.0%去私人診所，11.3%去縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合計(jì)共占73.6%?；痉夏壳叭珖r(nóng)村就診流向分布?；颊叽尉驮\費(fèi)用296.97元，高于全國農(nóng)村平均水平（128元）。疾病別兩周就診率按所患疾病的分類系統(tǒng)和病種分析，其構(gòu)成與兩周患病率的位次相似。

4.3.2 住院情況分析

調(diào)查人群一年內(nèi)住院28人，共計(jì)31人次，住院率為24.1‰，低于全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的68‰。住院的主要原因是患?。?4.2%），因損傷中毒（9.7%）和分娩（9.7%）而住院的較少。

在本次調(diào)查中，患者平均住院天數(shù)為11.1天，次均住院費(fèi)用為7108.9元，遠(yuǎn)高于全國的3685元。按住院患者流向看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院5人次，占總住院人次數(shù)的16.1%，平均住院天數(shù)為7.4天，次均住院費(fèi)用為2200.0元；在縣級(jí)醫(yī)院住院19人次，占總住院人次數(shù)的61.3%，平均住院天數(shù)為11.8天，人均住院費(fèi)用為4592.1元；在地市級(jí)醫(yī)院住院6人次，占總住院人次數(shù)的19.4%，平均住院天數(shù)為10天，人均住院費(fèi)用為11133.3元；1人次（3.2%）在省級(jí)及以上醫(yī)院就診，住院15天，住院花費(fèi)40000元?？梢钥闯?，縣級(jí)醫(yī)院是調(diào)查人群住院服務(wù)的首選，其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地市級(jí)醫(yī)院。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院到地市級(jí)醫(yī)院，病人的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依次增加。本次調(diào)查還統(tǒng)計(jì)了影響患者選擇住院機(jī)構(gòu)的因素，其中“質(zhì)量好”占38.7%，“價(jià)格低”占22.6%，“是定點(diǎn)單位”占16.1%。其中，95.2%的住院患者醫(yī)療費(fèi)用得到報(bào)銷，報(bào)銷費(fèi)用占其住院總費(fèi)用的27.1%。對(duì)該市患者出院情況進(jìn)行分析可以看出，調(diào)查前一年內(nèi)出院的31人次中自己要求出院的為10人次（占32.3%），主要原因是經(jīng)濟(jì)困難（占70.0%）。

4.3.3 未就診和未住院情況分析

應(yīng)就診未就診是指，兩周患病者中未去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人次數(shù)與兩周患病總?cè)舜螖?shù)的比，包括自我醫(yī)療和未采取任何治療措施兩種情況；應(yīng)住院而未住院的比例是指，調(diào)查人口由醫(yī)生診斷需要住院但由于各種原因未住院的人次數(shù)占所有醫(yī)生診斷需要住院人次數(shù)的比例。

本次研究顯示，該市農(nóng)村居民應(yīng)就診未就診人次數(shù)為20次，占比為26.3%，低于全國農(nóng)村平均水平（35.6%）。未就診患者中，自我醫(yī)療者占60%，未采取任何治療措施者占40%。

調(diào)查結(jié)果顯示共有10人，計(jì)18人次發(fā)生了經(jīng)醫(yī)生診斷應(yīng)住院而未住院的情況，應(yīng)住院而未住院的比例為36.7%，高于全國農(nóng)村平均水平（20%）。對(duì)應(yīng)住院而未住院的原因進(jìn)行進(jìn)一步地分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)困難是首要原因，占61.1%，其次是沒時(shí)間（占27.8%），其他原因占11.1%。

4.3.4 計(jì)劃免疫情況分析

本次調(diào)查還對(duì)當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫服務(wù)利用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。調(diào)查顯示，該市5歲以下兒童全部接受了計(jì)劃免疫服務(wù)。參與免疫接種的兒童均有免疫接種卡，其中自費(fèi)、免費(fèi)、部分付費(fèi)接種的兒童分別占11.5%、5.1%和83.3%。

4.4 居民衛(wèi)生服務(wù)需要和利用的影響因素分析

調(diào)查居民兩周患病、慢性病患病和一年內(nèi)住院的多因素分析結(jié)果，見表2。

4.4.1 兩周患病的多因素分析

此次調(diào)查顯示，居民兩周患病率為59.1‰，將兩周是否患病作為應(yīng)變量（Y=0否，Y=1是），對(duì)無序分類變量建立啞變量，進(jìn)行二分類變量的logistic回歸分析。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示，模型擬合優(yōu)度χ2=5.993，P=0.648>0.05，可認(rèn)為此模型擬合優(yōu)度較好。

logistic回歸分析結(jié)果表明，影響兩周患病的因素為性別、婚姻狀況和文化程度。在性別因素中，女性兩周患病的危險(xiǎn)性是男性的1.757倍。已婚者兩周患病的危險(xiǎn)性是未婚者的1.999倍，此次結(jié)果未顯示離婚喪偶者的兩周患病率高（OR=0.000）。學(xué)齡前兒童兩周患病的危險(xiǎn)性較高，是文盲半文盲的1.834倍，這可能與學(xué)齡前兒童年齡較小，對(duì)疾病的抵抗能力弱有關(guān)；小學(xué)文化與文盲半文盲的危險(xiǎn)性相當(dāng)（OR=1.123）；初中和高中（包括技校和中專）的兩周患病危險(xiǎn)性較低，分別是文盲半文盲的32.5%和49.9%，這與居民的保健意識(shí)隨著文化水平的上升而提高有關(guān)；但是大專以上學(xué)歷的兩周患病危險(xiǎn)性又相對(duì)增加（OR=0.782），這可能是因?yàn)楦邔W(xué)歷者對(duì)健康的重視程度高，所以自報(bào)患病率也較高。

4.4.2 慢性病患病的多因素分析

將是否患慢性病作為應(yīng)變量（Y=0否，Y=1是），其余作為自變量，對(duì)無序分類變量建立啞變量，進(jìn)行二分類變量的logistic回歸分析。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示，模型擬合優(yōu)度χ2=10.153，P=0.254>0.05，說明方程擬合較好。

logistic回歸分析結(jié)果表明，影響慢性病患病的因素為年齡、婚姻狀況和文化程度。調(diào)查居民每增加一歲，發(fā)生慢性病的危險(xiǎn)性增加0.065倍；已婚者患病率是未婚者患病率的1.537倍，離婚喪偶者的患病率最?。∣R=0.295）；另外比較明顯的是隨著文化水平的提高，慢性病患病的危險(xiǎn)性降低，小學(xué)、初中、高中（包括技校及中專）和大專及以上文化分別是文盲半文盲者患病風(fēng)險(xiǎn)的78.0%、44.1%、35.7%和19.3%。

4.4.3 兩周就診的多因素分析

將兩周患病后是否就診作為應(yīng)變量（Y=0否，Y=1是），其余作為自變量，對(duì)無序分類變量建立啞變量，進(jìn)行二分類logistic回歸分析，結(jié)果顯示所列出的自變量均未納入模型。

4.4.4 住院情況的多因素分析

將最近一年內(nèi)是否住過院作為應(yīng)變量（Y=0否，Y=1是），進(jìn)行二分類變量的logistic回歸分析，模型擬合優(yōu)度χ2<0.000，P=1.000>0.05，logistic回歸分析顯示，影響住院率的因素主要是喝酒情況。戒酒居民比不喝酒的居民住院的危險(xiǎn)性增加近40倍，這是因?yàn)楹芏嗑用裨诎l(fā)生重大疾病后經(jīng)醫(yī)生建議戒酒，表示很少或偶爾喝酒的居民住院的危險(xiǎn)性最?。∣R=0.000），經(jīng)常喝酒的居民OR=0.655。

5 討論和建議

本次研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)查居民兩周患病率（59.1‰）遠(yuǎn)低于2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果農(nóng)村地區(qū)平均值（177‰），提示該市農(nóng)村居民健康狀況較好。女性兩周患病率高于男性，這可能是由于女性有月經(jīng)期、孕期、產(chǎn)期、哺乳期和更年期等特殊需要，女性對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需要的時(shí)間跨度要多于男性。還可能由于女性對(duì)于身體狀況比較敏感，比男性更易感覺身體不適，她們會(huì)花更多的時(shí)間照顧自己和他人，所以女性比男性的自報(bào)患病率高。

本次調(diào)查的慢性病患病率為140.1‰，與2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比慢性病患病率降低。按疾病別分類來看，慢性病患病的順位以關(guān)節(jié)炎、高血壓和慢性胃腸道疾病為主，這可能是由于當(dāng)?shù)氐臍夂驐l件導(dǎo)致居民風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患病風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)沿海的地理位置導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐用耧嬍沉?xí)慣偏咸，從而高血壓患病率增高。因此建議該市加大健康教育宣傳，改善居民的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)，開展綜合性預(yù)防措施降低慢性病的發(fā)病率。本研究的Logistic回歸分析證實(shí)，慢性病的患病率隨著年齡的增加而增加，據(jù)馮學(xué)山等人對(duì)我國老年人醫(yī)療服務(wù)需求量進(jìn)行的分析顯示，我國老年人慢性病患病率為540‰，明顯高于人群的平均水平。針對(duì)這一點(diǎn)，建議開展老年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)慢性病的預(yù)防與控制工作，提高和改善老年人的健康水平和生活質(zhì)量。

本次調(diào)查的兩周就診率為41.2‰，2008年全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查農(nóng)村兩周就診率為14.5%，與之相比偏低，居民兩周患病呈低需要低利用狀態(tài)；但是兩周患病次均費(fèi)用（296.97元）卻是全國農(nóng)村次均就診費(fèi)用（128元）的232%，提示當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療負(fù)擔(dān)偏重。在就診流向上，到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（農(nóng)村鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生組織）就診的比例較高，這與全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果一致。

調(diào)查居民住院率為24.1‰，低于全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查農(nóng)村居民住院率68‰，例均住院費(fèi)用7108.9元，遠(yuǎn)高于全國農(nóng)村次均住院費(fèi)用3685元，這一方面是因?yàn)楫?dāng)?shù)氐腉DP水平高于全國農(nóng)村平均值，另一方面也不能排除住院費(fèi)用虛高的可能，這在分析患者自己要求出院的原因時(shí)有所體現(xiàn)，70%主動(dòng)要求出院的患者認(rèn)為經(jīng)濟(jì)困難是他們放棄治療的主要原因。

患者兩周未就診率為26.3%，低于2008年全國農(nóng)村地區(qū)兩周未就診率35.6%。經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例為36.7%，未住院率高于全國平均水平（20%）。住院率低、未住院率高表明當(dāng)?shù)刈≡盒l(wèi)生資源未得到有效利用，衛(wèi)生資源的可及性差。居民患病后未住院的主要原因是經(jīng)濟(jì)困難，占61.1%，提示經(jīng)濟(jì)困難是抑制居民有效需求的重要因素，這與前面住院費(fèi)用的研究結(jié)果一致。建議政府進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，降低藥品費(fèi)用；規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，避免大處方和過度的輔助檢查；同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生資源“三下鄉(xiāng)”，使基本醫(yī)療盡可能在農(nóng)村地區(qū)得到普及。

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